Evolocumab و Alirocumab هر دو از دسته مهارکننده‌های PCSK9 هستند که برای کاهش کلسترول LDL استفاده می‌شوند. داروی دیگر این  گروه اینکلیسیران Inclisirsn می باشد

Evolocumab اِوولوکوماب: نام تجاری: Repatha

مکانیسم اثر : Evolocumab  یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی (IgG2) است که به‌طور اختصاصی به پروتئین  PCSK9 متصل می‌شود.

• PCSK9 به گیرنده‌های LDL روی سلول‌های کبدی متصل می‌شود و باعث تخریب آن‌ها می‌گردد.
• با مهار PCSK9، تعداد گیرنده‌های LDL در سطح سلول‌های کبد افزایش می‌یابد.
• در نتیجه، برداشت LDL از خون بیشتر شده و سطح کلسترول LDL کاهش می‌یابد.

کاربردهای بالینی اِوولوکوماب Evolocuma : Evolocumab در ترکیب با رژیم غذایی و سایر داروهای کاهنده چربی برای موارد زیر استفاده می‌شود:

1. هایپرکلسترولمی اولیه (شامل هایپرکلسترولمی خانوادگی هتروزیگوت یا غیرخانوادگی)
2. هایپرکلسترولمی خانوادگی هموزیگوت (HoFH) – با دوز بالاتر
3. پیشگیری ثانویه از بیماری‌های آترواسکلروتیک قلبی–عروقی (مثل سکته قلبی یا مغزی در بیماران با سابقه CVD)

نحوه تجویز

• تزریق زیرجلدی (Subcutaneous)
• دو رژیم دوزدهی رایج:
  • ۱۴۰ mg هر ۲ هفته
  • یا ۴۲۰ mg ماهی یک بار

تزریق را می‌توان در شکم، ران یا بازو انجام داد (با سرنگ آماده یا قلم خودکار).

⚙️ اثرات بالینی

• کاهش LDL-C حدود ۵۵–۶۰٪
• کاهش کلسترول غیر-HDL، ApoB و تری‌گلیسرید
• کاهش خطر حوادث قلبی–عروقی ماژور (MI، سکته مغزی، بستری قلبی) بر اساس مطالعات FOURIER trial

⚠️ عوارض جانبی شایع

• واکنش در محل تزریق (قرمزی، درد، خارش)
• علائم شبه آنفلوآنزا
• درد پشت یا مفاصل
• در موارد نادر: افزایش مختصر آنزیم‌های کبدی

Alirocumab آلیروکوماب : نام تجاری: Praluent

مکانیسم اثر: Alirocumab نیز یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی (IgG1) است که مانند Evolocumab به پروتئین PCSK9 متصل می‌شود و مانع اتصال آن به گیرنده LDL در سطح سلول‌های کبدی می‌شود.
نتیجه: افزایش گیرنده‌های LDL و کاهش سطح LDL خون.

کاربردهای بالینی Alirocumab

به همراه رژیم غذایی و سایر داروها برای:

1. هایپرکلسترولمی اولیه (شامل خانوادگی و غیرفامیلی)
2. دی‌س‌لیپیدمی آترواسکلروتیک (ASCVD) — کاهش خطر وقایع قلبی–عروقی
3. بیماران با عدم تحمل استاتین یا پاسخ ناکافی به استاتین‌ها

نحوه تجویز

• تزریق زیرجلدی (SC) هر ۲ هفته یا ماهیانه
• دوز معمول:
  • ۷۵ mg هر ۲ هفته (قابل افزایش تا ۱۵۰ mg هر ۲ هفته)
  • یا ۳۰۰ mg ماهی یک‌بار

⚙️ اثرات بالینی

• کاهش LDL-C حدود ۵۰–۶۰٪
• کاهش ApoB و non-HDL-C
• شواهد از مطالعه ODYSSEY Outcomes trial نشان داده که خطر سکته قلبی و بستری قلبی را کاهش می‌دهد.

⚠️ عوارض جانبی شایع

• واکنش در محل تزریق
• علائم شبه‌آنفلوآنزا
• افزایش خفیف گلوکز خون
• گاهی‌اوقات درد عضلانی یا خستگی

⚖️ مقایسه سریع Evolocumab vs Alirocumab

جمع‌بندی

Inclisiran (اینکلیسیران) یک داروی نسبتاً جدید برای کاهش کلسترول LDL است که با مکانیسم اسید ریبونوکلئیک RNA مداخله‌گر کوچک دو رشته‌ای (siRNA) عمل می‌کند.

مکانیسم اثر: Inclisiran  با استفاده از فناوری small interfering RNA (siRNA)، سنتز پروتئین PCSK9 را در سلول‌های کبدی مهار می‌کند. داروی دیگر این  گروه Evolocumab  اوولوکوماب ( با برند تجاری رپاتا) و Alirocumab  آلیروکوماب می باشد

به‌طور طبیعی، پروتئین PCSK9 باعث تجزیه گیرنده‌های LDL در سطح سلول‌های کبد می‌شود çوقتی PCSK9 کاهش یابد، تعداد گیرنده‌های LDL در کبد افزایش می‌یابدç در نتیجه، پاک‌سازی LDL از خون افزایش می‌یابد و سطح کلسترول LDL پایین می‌آید.

کابرد بالینی : اینکلیسیران Inclisiran   در درمان هایپرکلسترولمی (افزایش چربی خون) و دی‌س‌لیپیدمی مخلوط به کار می‌رود، به‌ویژه در بیمارانی که:

1. به استاتین‌ها پاسخ کافی نمی‌دهند یا آن‌ها را تحمل نمی‌کنند.
2. نیاز به کاهش بیشتر LDL دارند، حتی با وجود درمان استاتین یا ایزتیمایب.

✅ موارد تأیید شده توسط FDA:

• هایپرکلسترولمی اولیه (شامل هایپرکلسترولمی خانوادگی هتروزیگوت)
• دیس‌لیپیدمی آترواسکلروتیک در بزرگسالان (معمولاً همراه با رژیم غذایی و سایر داروهای کاهنده چربی)

نحوه تجویز

• تزریق زیرجلدی (subcutaneous)
• دوز معمول:
  • روز ۰
  • پس از ۳ ماه
  • سپس هر ۶ ماه یک‌بار

این فواصل طولانی تزریق یکی از مزایای بزرگ Inclisiran نسبت به داروهای تزریقی دیگر مثل Alirocumab یا Evolocumab است که هر ۲ تا ۴ هفته تزریق می‌شوند.

⚙️ اثرات بالینی

• کاهش LDL-C حدود ۵۰٪ به‌صورت پایدار
• کاهش کلسترول غیر-HDL و ApoB
• اثر طولانی‌مدت و پایدار با تزریق‌های کم

⚠️ عوارض جانبی شایع

• واکنش در محل تزریق (قرمزی، درد، خارش)
• علائم خفیف شبه‌آنفلوآنزا
• افزایش مختصر در آنزیم‌های کبدی (نادر)

جمع‌بندی

جدول مقایسه داروهای مهارکننده PCSK9

نکات کلیدی:

• Inclisiran از نظر مکانیسم، تنها داروی ژنی (siRNA-based) در این گروه است.
• Evolocumab و Alirocumab هر دو آنتی‌بادی‌های مونوکلونال هستند و اثر سریع‌تری دارند.
• از نظر پایبندی بیمار و راحتی درمان، Inclisiran برتری قابل‌توجهی دارد (دو تزریق در سال).
• از نظر قدرت کاهش LDL، هر سه مشابه‌اند (کمی برتری برای Evolocumab).

نام  علمی دارو: تاکرولیموس (Tacrolimus).  نام‌های تجاری رایج: Prograf – Advagraf

هدف از مصرف تاکرولیموس (پروگراف) : تاکرولیموس یک داروی سرکوب‌کننده سیستم ایمنی است که بعد از پیوند (قلب، کلیه، کبد و …) تجویز می‌شود تا از پس‌زدن عضو پیوندی جلوگیری کند. این دارو باعث می‌شود بدن عضو جدید را به‌عنوان بیگانه شناسایی نکند و به آن حمله نکند.

اطلاعات داروی مایکوفنولات مافتیل ( سل سپت)

اطلاعات داروی پردنیزولون

اطلاعات داروی سیکلوسپورین

نحوه مصرف دارو تاکرولیموس (پروگراف)

• دارو را دقیقاً طبق دستور پزشک مصرف کنید.
• معمولاً ۲ بار در روز (صبح و عصر) مصرف می‌شود، با فاصله‌ی ۱۲ ساعته.
• قرص یا کپسول را کامل ببلعید (نجوید یا خرد نکنید).
• می‌توان با یا بدون غذا مصرف کرد، ولی مهم است همیشه به یک شکل ثابت مصرف شود (مثلاً همیشه با غذا یا همیشه ناشتا).
• اگر یک نوبت را فراموش کردید و کمتر از ۴ ساعت گذشته است، مصرف کنید؛ اگر بیشتر گذشته، از نوبت بعد ادامه دهید — دوز را دو برابر نکنید.
• در صورت استفراغ تا ۳۰ دقیقه بعد از مصرف، با پزشک تماس بگیرید

نکات بسیار مهم: پایش سطح سرمی  دارو تاکرولیموس (پروگراف) با ازمایش خون  الزامی است

• پزشک به‌طور منظم آزمایش خون برای اندازه‌گیری سطح تاکرولیموس تجویز می‌کند.
• این آزمایش معمولاً صبح، قبل از مصرف دارو انجام می‌شود.
• مقدار دارو بر اساس نتایج آزمایش تنظیم می‌شود تا از عوارض و پس‌زدن جلوگیری شود.

تداخلات دارویی مهم: بسیاری از داروها و مواد می‌توانند سطح تاکرولیموس را تغییر دهند.
حتماً پیش از مصرف هر دارو یا مکمل جدید با پزشک یا داروساز مشورت کنید.

داروهای مهمی که ممکن است  با تاکرولیموس (پروگراف) تداخل داشته باشند:

• آنتی‌بیوتیک‌ها (مثل اریترومایسین، کلاریترومایسین)
• داروهای ضد قارچ (مثل فلوکونازول، وریکونازول، کتوکونازول)
• داروهای ضد تشنج (مثل فنی‌توئین، کاربامازپین)
• داروهای ضد فشار خون (مثل وراپامیل، دیلتیازم)
• ❌ گریپ‌فروت و آب گریپ‌فروت سطح دارو را خطرناک افزایش می‌دهد و ممنوع است.

عوارض جانبی احتمالی تاکرولیموس (پروگراف) : در صورت بروز هر یک از علائم زیر با پزشک مشورت کنید:

شایع‌ترین عوارض :

• لرزش دست، سردرد، بی‌خوابی
• تهوع یا اسهال
• افزایش فشار خون
• افزایش قند یا چربی خون
• افزایش کراتینین (کاهش عملکرد کلیه)

خطرناک‌ترین عوارض  (نیاز به مراجعه فوری):

• کاهش حجم ادرار یا ورم پا
• تب، گلودرد یا علائم عفونت
• گیجی، تشنج، تاری دید
• افزایش شدید فشار خون

پیشگیری از عفونت

به‌دلیل سرکوب سیستم ایمنی، احتمال عفونت بالاست:

• دست‌ها را مرتب بشویید.
• از تماس با افراد بیمار (سرماخورده یا مبتلا به آنفلوآنزا) خودداری کنید.
• از گوشت یا تخم‌مرغ نیم‌پز، شیر غیرپاستوریزه و غذای مانده پرهیز کنید.
• تب یا علائم غیرعادی را فوراً اطلاع دهید.

توصیه‌های تغذیه‌ای و سبک زندگی

• از خوردن گریپ‌فروت، انار یا آب آن‌ها خودداری کنید.
• مایعات کافی بنوشید (در حد توصیه پزشک).
• رژیم کم‌نمک و کم‌چربی رعایت کنید.
• در زمان ثابت روزانه دارو را مصرف کنید.
• فشار خون، وزن و عملکرد کلیه باید منظم کنترل شود.

نکات پایانی برای بیماران مصرف کننده تاکرولیموس (پروگراف)

✅ تاکرولیموس دارویی حیاتی و مادام‌العمر است — قطع یا تغییر دوز بدون مشورت پزشک ممنوع است.
✅ همیشه دارو را همراه داشته باشید، حتی هنگام سفر.
✅ دارو را در جای خشک و خنک نگهداری کنید (دور از نور مستقیم خورشید).
✅ اگر باردار هستید یا قصد بارداری دارید، حتماً با پزشک مشورت کنید.

چند سئوال ساده  اما شایع که خیلی در سایت از بنده پرسیده می شود و علاقه مند شدم از دیدگاه خودم ( به عنوان یک پزشک فوق تخصص قلب) به ان پاسخ دهم.
نقش درمان گیاهی و دمنوش های گیاهی در نارسایی قلبی و یا گرفتگی عروق چیست؟
آیا می توان درمان های گیاهی را جایگزین درمان های دارویی یا جراحی برای گرفتگی عروق یا نارسایی قلب کرد؟
عوارض مصرف داروهای گیاهی بجای درمان های دارویی و یا جراحی چه خواهد بود؟

در زیر نظر یکی از بیماران قلبی را عینا کپی کردم و سپس نظر خودم را بیان خواهم کرد.
« باسلام
دوسال قبل بعد از تست ورزش و اکو ، انژیوگرافی  شدم .بنا به تشخیص دکتر گرفتگی رگهای قلب بالای هشتاد درصد تشخیص  داده شدو دکتر اصرار به عمل جراحی باز قلب شد. کمتر از دو ماه دارو های دکترم  استفاده کردم.و سراغ دارو های گیاهی رفتم .البته با کم کردن وزن و ورزش پیاده روی  بعد از دو ماه استفاده از دارو های گیاهی وضعم نسبتا خوب شد.داروهای دکتر بطور کلی  کنار گذاشتم ورزش را دنبال کردم بیشتر پیاده روی و مرتب دارو های گیاهی استفاده می  کنم الان کوهنوردی میکنم و حالم بسیار خوب است وهیچ دردی در قفسه سینه ندارم و   کاملا سالم هستم .سنم ۵۲ سال است .میتوانم تجربیاتم را در اختیار  دیگران بگذارم.البته دکتر ها خیلی به دارو های گیاهی اعتقاد ندارند.دارو های گیاهی  مثل شربت سیر و لیمو – قره ی علی جون – سرکه سیب – اینها خودم در منزل تهیه میکنم   .چند نفر مراجعه کردندوتجربیلتم در اختیارشان گذاشتم و نتیجه مطلوبی گرفته اند.»

سایر مطالب مفید:

• آیا پس از تشخیص وجود تنگی شریان کرونری، همه تنگی‌ها باید تحت مداخله باز کردن با آنژیوگرافی  (ری و اسکولاریزاسیون)   قرار گیرد؟
• توصیه‌‌های مفید برای پیشگیری از لخته شدن خون
• آیا ممکن است رک کرونری قلب گرفته شده باشد اما درمان آنژیوپلاستی یا جراحی پیشنهاد نشود؟
• برای درمان انسداد ویا تنگی عروق کرونری  قلب کدام بهتر است ؟ جراحی باز پیوند  عروق  قلب  (بای ‌پس کرونری ) یا آنژیوپلاستی (تعبیه استنت= PCI)

نظر بنده در مورد سئوال فوق:

هیچ کس منکر نتایج احتمال تغییر در رژیم غذایی و یا مصرف ترکیبات و غذاهای مفید ( و یا به اصطلاح داروهای گیاهی) نیست. حتی  زندگی سالم ( یعنی رژیم غذایی ، ورزش ، ترک عادات ناپسند مثل سیگار و الکل ) هم بدون ان داروهای گیاهی موثر می باشند.

بسیاری از بیماران کاندید جراحی می توانند سالها با روش بهبود سبک زندگی ، بدون مشکل زندگی کنند ولی خطر سکته قلبی ناگهانی و یا ایست قلبی ناگهانی (مرگ ناگهانی) در درصد کمی از بیماران باقی می ماند که بیمار و اطرافیان باید خود ریسک این واقعه را بپذیرند و به حساب قصور در طبابت یا کم کاری پزشک نگذارند. این درصد هر چند در بیمار کم و در حد چند درصد در سال است (که البته این درصد برای مجموع بیماران بوده و نه یک بیمار ، در عمل برای بیمار خوش شانس =صفر% یعنی زندگی بدون عارضه   و برای بیمار بد شانس = ۱۰۰% یعنی بروز عارضه  خواهد بود ) اما برای یک متخصص قلب که در روز دهها بیمار تنگی کرونری  ویزیت می کند قابل توجه بوده و بعد از اتفاق افتادن واقعه ناخوش ایند بیمار و همراهان شاکی می شوند که کاش می گفتید انژیوگرافی یا جراحی کنید و ما می پذیرفتیم که عمل جراحی یا …. را انجام دهیم.

البته من می پذیرم که گاهی همکاران توضیح کافی  در مورد نتایج جراحی یا درمان دارویی به بیماران  نداده و حق انتخاب به انها نمی دهند. هر چند بنده معمولا اینکار را شخصا انجام می دهم  و در تصمیم  گیری به بیمار کمک می کنم ولی نهایتا بیمار و خانواده باید با قبول ریسک مربوطه روش  درمان دارویی یا انژیوگرافی و با جراحی را انتخاب کنند.

اما نکته دوم و خیلی خیلی مهم:

اینکه من فلان دارو را خوردم و امروز خوبم اصلا  حرف علمی نبوده و سندیت نداشته و قابل تعمیم و استفاده بالینی نیست. بیشتر در زمان  ابوعلی سینا و … این حرف ها رادر کتاب ها می نوشتند و اسم ان را هم   < تجربه !!!!>  می گذاشتند. بر اساس قوانین جدید این مسئله فقط   یک تئوری = یک فکر بوده  که باید بعد از اخذ  مجوز کمیته اخلاق در معاونت پژوهشی دانشگاه ( که کار کارشناسی چندین ماهه تا چندین  ساله می طلبد و باید باید بی خطر بودن این درمان اول در حیوانات ازمایشگاهی مثل موش  و.. به اثبات رسیده ومطالعه مربوطه به گروه کارشناسی اخلاق ارائه شود) حتما حتما  حتما حتما در یک مطالعه دوسویه کور ( یعنی مطالعه روش جدید با روش اثبات شده استاندارد بدون اطلاع پزشک و بیمار که کدام روش را درمان می کنند ) و با یک حجم نمونه منطقی که از فرمولهای علم امار بدست می اید،  حتما  اخذ رضایت نامه محضری یا رضایت نامه مکتوب با اثر انگشت بیمار ، بررسی شده و سپس با تجزیه اماری توسط متخصص امار و ریاضی ( نه  ارزیابی  پزشک معالج  یا بیمار).
در صورت معنی دار بودن نتایج بعنوان یک مطالعه منتشر شود. این تازه شد یک مقاله برای یک حرف جدید که نه پزشک محقق  و نه دیگران به هیچ عنوان و تاکیدا به هیچ عنوان حق کاربرد این روش بدون اخذ رضایت آگاهانه را در درمان روزمره ندارند والا قانونا در مورد نتایج و خطرات ضامن بوده و باید دیه بپردازند و قصور عمد محسوب می شود.

بعد این مرحله این نتایج در چندین دانشگاه و چند کشور و چندین تیم مختلف انجام و سپس مطالعات مختلف متاانالیز ( انالیز چندید مطالعه در یک جا) شده و تازه بعد از اخذ مجوز از کمیته های مجرب مطالب وارد کتاب شده و بقیه پزشکان در این صورت می توانند از این روش استفاده بالینی بدون اخذ رضایت نامه کتبی کنند.

بخاطر این امر است که این روشها قابل توصیه وسط پزشکان فعلا نیست . والا واقعا شما فکر می کنید بنده فوق تخصص قلب که ۱۵ سال است طبابت  میکنم و روزانه بیش از ۵۰ بیمار قلبی ویزیت کرده و با انها هم صحبت هستم از این درمانه  بی اطلاع هستم ؟!!!!

با یک جستجوی ساده در اینترنت صدها نسخه این چنینی  را در سایت های غیر علمی ،غیر تخصصی ، بدون مسئولیت پاسخ دهی در مراجع قضایی و تبلیغاتی و  … پیدا میشود ولی اگر بنده پزشک از این روشها بدون مجوز کمیته اخلاق پژوهشی دانشگاه و رضایت محضری رسمی یارضایت کتبی با اثر  انگشت بیمار استفاده کنم و منجر به عوارض بیمار شود در مجامع قانونی محکوم شده و باید  جبران خسارت کرده یا دیه پرداخت کنم. در حالیکه درمانهای مرسوم تایید شده در مطالعات  بالینی (= علم) این چنین عواقبی را ندارد.

ضمنا مد نظر داشته باشید که هر درمانی  نتایج ، فواید ، عوارض وعواقب خاص خود را دارد و در همه بیماران مفید واقع نشده و در برخی عارضه می دهد. اما اگر علم امار نشان دهد که نسبت به عدم درمان     یا     نسبت به درمانهای قدیمی    درصد بیشتری از بیماران سود میبرند، حتی در صورتیکه درصد کمی زیان ببینند این روش درمانی مورد پذیرش قرار خواهد گرفت ( با شرایط فوق الذکر)

یک مثال ساده از زندگی روزمره برای مقایسه و فهم مطلب :

۱-رفتن به مسافرت در عید حتما خطرات جاده ای خود را دارد. ایا شما با در نظر گرفتن احتمال تصاذف ، در ایام عید توصیه می کنید هیچ کس مسافرت نرود؟  (یعنی مثلا در مورد بحث فوق  با احتمال عوارض یا مرگ حین عمل جراحی قلب باز به همه توصیه کنیم کسی جراحی باز قلبی انجام ندهد؟)

۲- حال که مسافرت عید خوب است حتی با در نظر گرفتن عوارض احتمالی   ایا حتی با وجود بارش برف ، باز هم به مسافرت جاده ای برویم؟؟ ( یعنی مثلا در مورد بحث فوق  باگراحتمال عوارض یا مرگ حین عمل جراحی قلب بالا است باز به پزشک اصرار کنیم  چرا من را نیزپ مثل فلان همسایه ام که عمل کرده اید جراحی نمی کنید ؟)

۳- در همان روز برفی اگر نه به قصد گردش و تفریح بلکه اگر کار خیلی مهمی داشته باشید مثلا یک کار اداری که باید در همان زمان انجام شود والا متضرر میشوید یا مثلا امتحانی که سالی یکبار انجام می شود و عدم شرکت یعنی یکسال عقب افتادن ، ایا در همان روز برفی با وجود خطر زیاد تصادف و… به مسافرت جاده ای نمی روید؟؟؟ ( یعنی مثلا در مورد بحث فوق
در بیمار بسیار پر خطر در صورت عدم جراحی ، آیا احتمال عوارض یا مرگ حین عمل جراحی قلب را هر چند بیشتر از حد نرمال باشد می پذیرید یا به مرگ بدون رضایت به جراحی می اندیشید؟  )

تصمیم شما در موارد فوق می تواند روش درمانی مناسب شما را مشخص کرده و راهنمایی برای پزشک معالجتان باشد.

اما توصیه اخر بنده :

اگر تمایل به استفاده از داروهای گیاهی یا روشهای غیر معمول مثل طب سنتی  و هومیوپاتی و یوگا و انرژی درمانی و …. در درمان تنگی عروق قلب ( کرونری) و یا نارسایی قلبی دارید اولا با پزشک خود در مورد این درمان ها و تمایلتان صحبت کرده و خطر تاخیر جراحی یا انژیوپلاستی _ انژیوگرافی  و تعبیه استنت ) رابپرسید . دوم در میزان استفاده از این داروها اغراق نکنید و سوم ومهمتر از همه خود را محروم از درمانهای استاندارد و جهانی این بیماری مثل اسپرین  و استاتین ها ( مثل اتورواستاتین و رزوواستاتین و … ) و بتابلوکرها و نیترات ها و … نکنید و درمانهای دیگر را بعنوان مکمل  این درمان استفاده کنید

امیدوارم مفید واقع شده باشد.

قرص وارفارین یکی از  داروهای ضد لخته شدن (آنتی کواگولان) است که توانایی خون  برای تشکیل لخته را کاهش میدهد.

مکانیسم اثر

اختلال در متابولیسم ویتامین کا در کبد .

 هدف از درمان با عوامل ضد انعقادی چون وارفارین پیشگیری از تشکیل لخته خون جدید یا گسترش لخته خون (ترومبوز)  در مواردی  است که احتمال تشکیل لخته خون در بدن بالاست (مثل: ریتم نامنظم قلب(AF)، بیماریهای دریچه ای قلب و دریچه مصنوعی) یا برای درمان لخته ای که نابجا در بدن ایجاد شده است(مثل:  آمبولی ریه و تشکیل لخته در وریدهای عمقی ساق پا و …)  می باشد . وارفارین جلوی لخته شدن خون را می گیرد، بنابراین از مشکلات ناشی از تشکیل لخته در رگ های خونی پیشگیری می کند اما اگر لخته ای وجود داشته باشد، وارفارین آن را حل نمی کند، بلکه از بزرگ شدن آن جلوگیری می کند و شاید با این فرصت ایجاد شده به سیستم ترومبولیز (حل کننده لخته) طبیعی بدن اجازه این کار را بدهد.

مهمترین مسئله در مصرف  وارفارین حفظ سطح درمانی دارو در خون است. سطح خونی درمانی و سمی در وارفارین نزدیک هم است . اگر سطح دارو در خون خیلی پائین باشد علارغم مصرف دارو، احتمال لخته شدن خون وجود دارد و چنانچه سطح خونی  دارو بالا باشد احتمال خونریزی وجود دارد.

سطح خونی  وارفارین با تستی بنام PT و INR کنترل میشود که این میزان ممکن است با توجه شرایط بیماری شما و نظر پزشک شما متفاوت باشد. اغلب INR معادل  ۳-۲ نشانگر سطح درمانی وارفارین است مگر در موارد دریچه مصنوعی میترال یا برخی شرایط بالینی پرخطر که تا ۵/۳ بالا میبرند.  INR کمتر از ۱٫۸ نشان میدهد که خون شما انعقاد پذیری بالا دارد و شما ممکن است در معرض تشکیل لخته قرار بگیرید،  در این حالت پزشک معالج شما مقدار دارو  را افزایش میدهد. در موارد INR بالاتر ازسطح درمانی   خطر خونریزی وجود دارد و پزشک معالج شما  باید مقدار دارو را کم کند.

مقدار وارفارین را نمی توان مثل سایر داروها بر اساس سن و وزن بدن تعیین کرد. مقدار داروی مورد نیاز در افراد مختلف بسیار متفاوت بوده و به شدت وابسته به قدرت متابولیسم این دارو در بدن است.(مثلا در یک بیمار با یک چهارم قرص یک روز درمیان  و در بیمار دیگر با بیش از دو قرص در روز به هدف درمانی میرسیم) پس  در حین مصرف این دارو باید مکرراً آزمایش خون (PT- INR)  داده شود تا سرعت لخته شدن خون اندازه گیری شود. پزشک براساس سرعت لخته شدن خون مقدار وارفارین را تعیین می کند تا در حالی که از لخته شدن خون جلوگیری می شود، خطر خونریزی خودبه خودی وجود نداشته باشد.

درکسانی که وارفارین را تازه شروع میکنند INR ممکن است سطح متغیری داشته باشد از اینرو کنترل مکرر سطح INR  هر چند روز تا رسیدن آن به سطحی ثابت لازم است و  بعد از آن تقریبا هر ماه یکبار ضروری است مگر پزشک معالج نظر دیگری داشته باشد.

وارفارین را در چه زمان مصرف کنیم؟  وارفارین معمولاً روزی یک نوبت مصرف می شود. مهمترین نکته در باره مصرف قرص وارفارین ، خوردن دارو در وقت معین است بطوریکه فراموش نشود. صبح یا عصر زیاد مهم نیست اما هر روز در همان ساعت میل فرمائید.ضمنا با توجه به اینکه غذا ممکن است بر جذب دارو تاثیر بگذارد ، دارو نیم ساعت قبل یا یکساعت بعد از غذا مصرف کنید.

اگر یک نوبت را فراموش کردید، به مجردی که آن را به یاد آوردید مصرف کنید. اگر نوبت دوز بعدی است ، نوبت فراموش شده را رها کرده ، به برنامه دارویی معمولتان بازگردید. مقدار دارو را دوبرابر نکنید که ممکن است موجب خونریزی شود.

 وارفارین را تا چه زمانی مصرف کنم؟  بسته نوع بیماری شما و ریسک فاکتور های موجود ، ممکن است درمان موقت مثلا تا ۶ ماه  یا برای تمام عمر باشد.

اگر جراحی، درمان دندانپزشکی یا سایر اقدامات تهاجمی مثل آنژیوگرافی داشته باشم چه اتفاقی می افتد؟

قبل از هر اقدامی تهاجمی و جراحی  با امکان خونریزی،  پزشک خود را مطلع کنید چرا که ممکن است در خطر خونریزی غیر قابل کنترل  قرار گیرید. وارفارین با نظر پزشک معالج شما موقتا  ۲ تا ۳ روز قبل اقدام تهاجمی  قطع میشود اما بر اساس نوع بیماری زمینه ای و نیز  کار تشخیصی – درمانی شما ، ممکن است درمان جایگزین با دارو های ضد انعقادی دیگر از جمله هپارین یا انوکساپارین  شروع شود. هرگز خودسرانه یا با توصیه افراد غیر مجرب اقدام به قطع وارفارین نکنید.

 آیا وارفارین با رژیم غذایی  تداخل دارد؟ بله و البته بسیار زیادتر از بقیه داروها. با توجه به نزدیکی سطح خونی درمانی دارو با سطح خونی سمی دارو ، توجه به رژیم غذایی بسیار مهم است.  وارفارین با ویتامین K رژیم غذایی تداخل دارد.  منابع غذایی ویتامین K برگ سبزیجات سبز تیره چون اسفناج، کاهو ، کلم سبز و بروکلی است. البته نکته مهم مصرف روزانه  یکنواخت این سبزیجات است نه حذف کامل این ترکیبات از رژیم غذایی.   با این روش پزشک می تواند علارغم مصرف این  غذاها ، سطح خونی دارو را در حد درمانی حفظ کند. 

 آیا وارفارین با داروها تداخل دارد؟  مجددا پاسخ بله است. و این تداخلات نسبت به داروهای دیگر بسیار مهم است. حتما در صورت مراجعه به هر دلیل به پزشک دیگر ، وی را در جریان مصرف وارفارین بگذارید.

برخی آنتی بیوتیک ها، مسکن ها ، داروهای ضد التهابی مثل اغلب مسکن ها  ، داروهای ضد صرع، ضد افسردگی، ضد پلاکت، ضد دیابت ،ضد چربی، ضد نقرس، داروهای گوارشی، داروهای ضد قارچ و نیز داروهای گیاهی نظیر جوز هندی ممکن است سبب بالا رفتن یا پائین آمدن بیش از حد INR شوند. نکته مهم مصرف این دارو ها زیر نظر پزشک معالج است .

در موارد زیر به پزشک خود اطلاع دهید:

-          پیش از مصرف داروهای دیگر، حتی داروهای مجاز بدون نسخه مثل :  آنتی بیوتیک (اریترومایسین ،  کلرامفنیکل، ریفامپین ،مترونیدازول)؛ داروهای ضد قارچ )گریزوفولوین)،  داروهای ضد تشنج )باربیتورات ها، کاربامازپین ، فنی توئین ، پریمیدون )؛ داروهای ضد پلاکت (آسپرین، کلوپیدوگرل، دیپیریدامول )؛ داروهای ضد تیروئید (پروپیل تیواوراسیل ، متی مازول )؛داروهای ضد اسید معده (سایمتیدین و رانیتیدین و…) ؛  داروهای قلبی (دیگوکسین، آمیودارون )؛ داروهای نقرس (آلوپورینول)؛ هورمون ها (استروژن ، قرص های ضدباردرای ، استروئیدها، آندروژن ها، داروهای تیروئید)؛ داروهای پایین آورنده کلسترول (کلستیرامین ، کلوفیبرات ، کلستیپول ، جمفیبروزیل )؛ داروهای ضددیابت خوراکی ؛ مسکن ها (مثل دیکلوفناک ، ایبوپروفن ، ایندومتاسین ، مفنامیک اسید)؛ یا  مولتی ویتامین ها و بویژه ویتامین.  K؛ داروهای ضد سرطان ؛

-            سابقه یا ابتلا به هر نوع بیماری حاد

-            جراحی یا زایمان اخیر و  بی حسی نخاعی ؛ کارهای دندانپزشکی

-           سقوط یا ضربه به سر یا بدن

-          خونریزی شدید عادت ماهانه ؛ استفاده از «آی یو دی »

-          اسهال شدید

-           بارداری یا شیردهی

عوارض احتمالی :

انواع خونریزی ها مثل :  خونریزی از بینی ، لثه هنگام مسواک زدن، استفراغ خونی، خون در ادرار(یا  ادرار کدر یا تیره) ، مدفوع قرمز یا تیره  و سیاه، کبودی غیر طبیعی پوست  ، قطع نشدن خونریزی در بریدگی ها ، افزایش خون قاعدگی، سردرد شدید‌(خونریزی مغزی) ، درد و التهاب غیر طبیعی مفاصل (خونریزی مفصلی)،

 یزش مو و بثورات پوستی ، زخم یا لکه‌های سفید در دهان؛ گلودرد، خستگی؛ یا زردی چشم‌ها یا پوست.

سکته مغزی :  با استفاده از وارفارین احتمال  سکته مغزی از نوع  خونریزی‌‌دهنده (هموراژیک) افزایش می یابد. اما این امر به معنای آن نیست که باید وارفارین را کنار گذاشت زیرا در مطالعات متعدد اثباط شده است که عوارض وارفارین به مراتب کمتر از خطرات بیماری اولیه است.  مصرف وارفارین در سالمندان (بالاتر از ۸۰ سال) با خطر بیشتر خونریزی مغزی همراه است.   اما حتی با درنظرگرفتن خطر خونریزی، وارفارین نسبت به آسپیرین  در درمان آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی  ارجحیت دارد. درآریتمی قلبی  فیبریلاسیون دهلیزی به کار می‌رود  که در آن دو حفره فوقانی قلب نمی توانند  به طور موثر منقبض شوند، و در نتیجه این وضعیت، مبتلایان را در معرض لخته‌‌شدن خون در داخل دهلیز قلب وامکان کنده شدن لخته و فرستاده‌شدن این لخته‌ها به درون شریان‌های مغز، و ایجاد سکته مغزی ناشی از اشکال در خونرسانی (سکته ایسکمیک) می‌شود.

هشدارها و عوارض جانبی
در صورت بروز هر یک از علایم فوق، مصرف وارفارین را قطع کرده ، با پزشکتان تماس بگیرید

نباید های شما :

اگر دارو را فراموش کردید خودسرانه مقدار دارو را زیاد نکنید. اگر یک نوبت را فراموش کردید، به مجردی که آن را به یاد آوردید مصرف کنید. اگر نوبت دوز بعدی است ، نوبت فراموش شده را رها کرده ، به برنامه دارویی معمولتان بازگردید. مقدار دارو را دوبرابر نکنید که ممکن است موجب خونریزی شود.

مکمل های غذایی و داروهای دیگر را بدون مشورت با پزشک خود شروع نکنید ویا  قطع نکنید.

تغییرات واضح و زیاد در رژیم غذایی خود ندهید از جمله مصرف سالاد کاهو و کلم و یا مصرف نامتعارف میوه و …..

هرکز کار یا ورزش هایی که  احتمال ضربه و  آسیب دارد انجام ندهید.در طی مصرف دارو سیستم انعقاد پذیری شما مختل است بنابر این حتی ضربه های کوچک ممکن است موجب خونریزی های وسیع شود.

هرگز الکل مصرف نکنید .

در طی درمان با وارفارین بارداری با خطراتی همراه بوده و صلاح نیست. قبل از تصمیم  بارداری با پزشک خود مشورت کنید. در صورت  بارداری ناخواسته  فورا  با پزشک خود تماس بگیرید .

 و از همه مهمتر : دارو را هرگز بطور خودسرانه قطع یا کم و زیاد نکنید.

تغییر نحوه زندگی مردم و ماشینی شدن آن، کاهش تحرک بدنی و افزایش شیوع بیماری‌هایی نظیر دیابت، افزایش چربی خون، افزایش فشار خون و … و همچنین مصرف سیگار باعث شیوع بیشتر بیماری‌های قلبی از نوع تنگی عروق کرونر(قلبی)  شده و به تبع آن سکته  قلبی و مرگ و میر ناشی از آن نیز افزایش یافته است. عروق کرونر وظیفه خون رسانی به عضلات قلب رابر عهده دارند.

انسداد عروق کرونر قلب موجب دردسینه می شود. درصورتی که این انسداد تدریجی و بواسطه ازایش تدریجی پلاک آترواسکلرو باشد درد سینه فعالیتی ایجاد می شود. پارگی این پلاک و انسداد ناگهانی رگ ، موجب درد سینه ناگهانی در استراحت و سکته قلبی می شود.

اوایل درمان محود به درمان صبی و داروها جهت گشاد کردن عروق بود که نیتروگلیسرین قدیمی ترین ومهمترین دارو در این زمینه بود و هست. سپس درمان های جید با اهداف درمان و نیز پیشگیری معرفی شدند. این داروها در موارد شدید قادر به درمان نبودند.

با ابداع آنژیوگرافی تشخیص محل انسداد، استفاده از جراحی بای پس کرونری نیز ابداع گردید.  سپس بدلیل تهاجمی بودن و برخی خطرات جراحی باز قلب ، تلاش برای یافتن روشهای غیر پهاجمی  شروع شد.

 در سال ۱۹۷۷ برای اولین بار، یک پزشک سوئیسی به نام  Gruntzig، با هدایت بالونی به داخل رگ کرونر یک بیمار قلبی و باد کردن آن بالون، موفق به رفع تنگی آن رگ شد.

در اوایل  تنها از بالون جهت باز کردن عروق کرونر استفاده می ‌شد، اما مشکلاتی مانند  پارگی لایه داخلی رگ و یا بازگشت فوری تنگی (Recoil)  یا انسداد تدریجی مجدد آن با گذشت زمان  بروز می کرد که گاهی اوقات فاجعه آفرین بود.

این دلیلی بود تا محققان به فکر تولید  و کارگذاری استنت (Stent) یا همان  فنر در اصطلاح عامیانه  در داخل عروق کرونر  جهت تداوم باز نگهداشتن آن افتادند.

استنت یا  فنر  تورینه بافته شده و  جمع شده  کوچکی از آلیاژهای مختلف فلزی  است که بدوره بالن  خالی بافته شده ودر طی آنژیوگرافی  درمانی  (بنام  آنژیوپلاستی)، آن را از طریق شریان کشاله ران یا دست ، وارد رگ کرونری می کنند و توسط بالونی که داخل آن است  آن را باز می نمایند تا هم اندازه دیواره درونی رگ شود.

  بالون برای باز کردن رگ کرونری قلب و نیز استنت روی آن  زده می شود و استنت برای باز نگه داشتن  شریان های کرونر قلبی یا  سایر عروق بدن مثل عروق کاروتید مغزی ، عروق کلیوی و… که تنگ یا بسته شده اند، استفاده می شود.

تعبیه استنت بعد بالن زدن موجب  کاهش واضح و قابل توجه عوارض روش استفاده از بالون تنها  مثل بازگشت فوری تنگی  یا انسداد مجدد و تدریجی آن با گذشت زمان بود. اما عوارض خاص خود را هم دارد مثلا  پس از کارگذاری استنت فلزی  در برخی از بیماران در روزهای اول (معمولا طی ماه اول)، لخته خون در داخل استنت ایجاد می‌شود که بیمار بایستی مجددا تحت  آنژیوپلاستی قرار گیرد  و گاهی حتی بدلیل ماهیت انسداد ناگهانی و کامل سکته وسیع قلبی و  مرگ بیمار رخ می دهد.. لذا مصرف داروهای ضد تجمع پلاکتی و بروز لخته خون مانند آسپیرین به همراه  کلوپیدوگرل ( با نام تجاری پلاویکس، اوسفیکس و…) افتادند.  با تجویز داروهای فوق، میزان بروز لخته خون بسیار کاهش یافت و لذا میزان موفقیت آنژیوپلاستی افزایش قابل توجهی پیدا کرد.

مشکل دیگری که پس از این مرحله دیده می شد، ایجاد تنگی مجدد و تدریجی  ناشی از تشکیل بافت اضافی در داخل استنت بود که معمولا ۴-۳ ماه  پس از گذاشتن استنت بروز می‌ کرد.با توجه به بافت اضافی تشکیل شده در این محل (شامل سلول‌ های طبیعی داخل رگ که بیش از حد رشد کرده بودند)، محققان به فکر استفاده از داروهایی بر روی استنت افتادند که مانع بروز این تنگی مجدد از طریق کاهش رشد سلول‌های داخلی رگ شود. لذا در سال ۲۰۰۳ با استفاده از پلی‌ مرهای حاوی دارو  که داخل استنت کار گذاشته بودند (استنت های دارویی)  که  دارو را به صورت تدریجی وارد رگ می ‌کردند، موجب رفع این مشکل شدند  ولی بواسطه عدم اپیتلیالیزه شدن داخل رگ، مشکل افزایش احتمال تشکیل لخته و انسداد ناگهانی داخل رگ  تا حدود یک سال باقی می ماند (بر خلاف استنت معمولی که در طی ماه اول این خطر زیاد بود)  که با مصرف طولانی مدت داروهای ضد پلاکتی ، این مشکل قابل حل شد.

به طور کلی استنت‌های دارویی باعث کاهش میزان بروز تنگی مجدد عروق کرونر و کاهش نیاز به انجام مجدد آنژیوپلاستی یا جراحی باز قلب  در ماه‌ های پس از آنژیوگرافی می ‌شوند. هرچند  استنت‌های دارویی باعث کاهش بروز تنگی مجدد در داخل استنت و کاهش انجام مجدد آنژیوپلاستی یا جراحی باز قلب می ‌گردد  و تاثیری در طول عمر و یا مرگ و میر ندارد، زیرا اصولا استنت ‌های بدون دارو نیز مرگ و میر بسیار ناچیزی دارند. پس  فلسفه تولید استنت‌های دارویی، افزایش طول عمر نیست، بلکه کاهش بروز تنگی مجدد در داخل استنت در بیماران خاص یا آناتومی های خاص انسداد عروقی با احتمال بالای تنگی مجدد  می‌ باشد. این فواید بیشتر در عروق باریک و تنگی‌ های طویل بیماران دیابتی و…  رویت می‌ گردد. لذا توصیه‌ می ‌شود بیمار در مورد انتخاب نوع استنت (معمولی یا دارویی) حتما نظر پزشک معالج خود را ملاک عمل قرار دهد و برای استفاده از استنت دارویی اصرار نکند.

دفیبریلاتور که بیشتر به نام الکتروشوک شناخته می‌شود، دستگاهی است که آریتمی های بطنی (مثل تاکی کاردی بطنی (VT) یا فیبریلاسیون بطنی(VF) ) را خاتمه  می‌دهد. فیبریلاسیون بطنی(VF) زمانی رخ می‌دهد که فیبرهای عضله قلب به صورت نامنظم منقبض می‌شود. در حالت طبیعی، فیبرهای عضلات قلبی منظم منقبض می‌شوند و قانون «همه یا هیچ» بر آنها حاکم است ( یعنی ابتدا سلولهای عضلانی دهلیزها و سپس سلولهای عضلانی بطنها منقبض می شوند). در صورتی که بخش دهلیز قلب، فیبریله شود به آن فیبریلاسیون دهلیزی و در صورتی که در بطن‌ها اتفاق بیفتد فیبریلاسیون بطنی نامیده می‌شود. در فیبریلاسیون دهلیزی، قلب، هنوز به واسطه پر شدن بطن ها بر اساس قانون جاذبه زمین قادر به پمپاژ مقداری خون هست و انقباض بطن‌ها، فشار سیستم خون رسانی را نگه می‌دارد. اما فیبریلاسیون بطنی بسیار خطرناک است چون خونی توسط قلب پمپ نشده  و در اثر آن در عرض چند دقیقه، مرگ مغزی حادث می‌شود. دیفیبریلاتور یا الکتروشوک جهت اصلاح این وضعیت به کار می‌رود. شوک اعمال شده به عضله قلب، همه فیبرها را به طور هم زمان منقبض می‌کند و در نتیجه همه فیبرها به حالت بازیابی می‌روند و بعد از آن قلب به ریتم طبیعی خود بازگردند.

اصول عملکرد

دفیبریلاتور، دستگاهی است که شوک الکتریکی را به عضله قلب می‌رساند. انواع پورتابل آن برای مراکز اورژانس  و برخی انواع اتوماتیک آن برای مراکز شلوغ مثل ترمینال ها و فرودگاه ها و مراکز تفریحی و مراکز خرید بزرگ در دسترس میباشد.

انواع قابل کاشت آن بنام    (ICD(implantable  cardiac defibrillator   برای افراد پرخطر استفاده می شود. این وسیله در شانه بیمار زیر استخوان کتف کاشته شده و در موارد آریتمی خطرناک ،بطور اتوماتیک شوک قلبی می دهد.