چند سئوال ساده  اما شایع که خیلی در سایت از بنده پرسیده می شود و علاقه مند شدم از دیدگاه خودم ( به عنوان یک پزشک فوق تخصص قلب) به ان پاسخ دهم.
نقش درمان گیاهی و دمنوش های گیاهی در نارسایی قلبی و یا گرفتگی عروق چیست؟
آیا می توان درمان های گیاهی را جایگزین درمان های دارویی یا جراحی برای گرفتگی عروق یا نارسایی قلب کرد؟
عوارض مصرف داروهای گیاهی بجای درمان های دارویی و یا جراحی چه خواهد بود؟

در زیر نظر یکی از بیماران قلبی را عینا کپی کردم و سپس نظر خودم را بیان خواهم کرد.
« باسلام
دوسال قبل بعد از تست ورزش و اکو ، انژیوگرافی  شدم .بنا به تشخیص دکتر گرفتگی رگهای قلب بالای هشتاد درصد تشخیص  داده شدو دکتر اصرار به عمل جراحی باز قلب شد. کمتر از دو ماه دارو های دکترم  استفاده کردم.و سراغ دارو های گیاهی رفتم .البته با کم کردن وزن و ورزش پیاده روی  بعد از دو ماه استفاده از دارو های گیاهی وضعم نسبتا خوب شد.داروهای دکتر بطور کلی  کنار گذاشتم ورزش را دنبال کردم بیشتر پیاده روی و مرتب دارو های گیاهی استفاده می  کنم الان کوهنوردی میکنم و حالم بسیار خوب است وهیچ دردی در قفسه سینه ندارم و   کاملا سالم هستم .سنم ۵۲ سال است .میتوانم تجربیاتم را در اختیار  دیگران بگذارم.البته دکتر ها خیلی به دارو های گیاهی اعتقاد ندارند.دارو های گیاهی  مثل شربت سیر و لیمو – قره ی علی جون – سرکه سیب – اینها خودم در منزل تهیه میکنم   .چند نفر مراجعه کردندوتجربیلتم در اختیارشان گذاشتم و نتیجه مطلوبی گرفته اند.»

سایر مطالب مفید:

• آیا پس از تشخیص وجود تنگی شریان کرونری، همه تنگی‌ها باید تحت مداخله باز کردن با آنژیوگرافی  (ری و اسکولاریزاسیون)   قرار گیرد؟
• توصیه‌‌های مفید برای پیشگیری از لخته شدن خون
• آیا ممکن است رک کرونری قلب گرفته شده باشد اما درمان آنژیوپلاستی یا جراحی پیشنهاد نشود؟
• برای درمان انسداد ویا تنگی عروق کرونری  قلب کدام بهتر است ؟ جراحی باز پیوند  عروق  قلب  (بای ‌پس کرونری ) یا آنژیوپلاستی (تعبیه استنت= PCI)

نظر بنده در مورد سئوال فوق:

هیچ کس منکر نتایج احتمال تغییر در رژیم غذایی و یا مصرف ترکیبات و غذاهای مفید ( و یا به اصطلاح داروهای گیاهی) نیست. حتی  زندگی سالم ( یعنی رژیم غذایی ، ورزش ، ترک عادات ناپسند مثل سیگار و الکل ) هم بدون ان داروهای گیاهی موثر می باشند.

بسیاری از بیماران کاندید جراحی می توانند سالها با روش بهبود سبک زندگی ، بدون مشکل زندگی کنند ولی خطر سکته قلبی ناگهانی و یا ایست قلبی ناگهانی (مرگ ناگهانی) در درصد کمی از بیماران باقی می ماند که بیمار و اطرافیان باید خود ریسک این واقعه را بپذیرند و به حساب قصور در طبابت یا کم کاری پزشک نگذارند. این درصد هر چند در بیمار کم و در حد چند درصد در سال است (که البته این درصد برای مجموع بیماران بوده و نه یک بیمار ، در عمل برای بیمار خوش شانس =صفر% یعنی زندگی بدون عارضه   و برای بیمار بد شانس = ۱۰۰% یعنی بروز عارضه  خواهد بود ) اما برای یک متخصص قلب که در روز دهها بیمار تنگی کرونری  ویزیت می کند قابل توجه بوده و بعد از اتفاق افتادن واقعه ناخوش ایند بیمار و همراهان شاکی می شوند که کاش می گفتید انژیوگرافی یا جراحی کنید و ما می پذیرفتیم که عمل جراحی یا …. را انجام دهیم.

البته من می پذیرم که گاهی همکاران توضیح کافی  در مورد نتایج جراحی یا درمان دارویی به بیماران  نداده و حق انتخاب به انها نمی دهند. هر چند بنده معمولا اینکار را شخصا انجام می دهم  و در تصمیم  گیری به بیمار کمک می کنم ولی نهایتا بیمار و خانواده باید با قبول ریسک مربوطه روش  درمان دارویی یا انژیوگرافی و با جراحی را انتخاب کنند.

اما نکته دوم و خیلی خیلی مهم:

اینکه من فلان دارو را خوردم و امروز خوبم اصلا  حرف علمی نبوده و سندیت نداشته و قابل تعمیم و استفاده بالینی نیست. بیشتر در زمان  ابوعلی سینا و … این حرف ها رادر کتاب ها می نوشتند و اسم ان را هم   < تجربه !!!!>  می گذاشتند. بر اساس قوانین جدید این مسئله فقط   یک تئوری = یک فکر بوده  که باید بعد از اخذ  مجوز کمیته اخلاق در معاونت پژوهشی دانشگاه ( که کار کارشناسی چندین ماهه تا چندین  ساله می طلبد و باید باید بی خطر بودن این درمان اول در حیوانات ازمایشگاهی مثل موش  و.. به اثبات رسیده ومطالعه مربوطه به گروه کارشناسی اخلاق ارائه شود) حتما حتما  حتما حتما در یک مطالعه دوسویه کور ( یعنی مطالعه روش جدید با روش اثبات شده استاندارد بدون اطلاع پزشک و بیمار که کدام روش را درمان می کنند ) و با یک حجم نمونه منطقی که از فرمولهای علم امار بدست می اید،  حتما  اخذ رضایت نامه محضری یا رضایت نامه مکتوب با اثر انگشت بیمار ، بررسی شده و سپس با تجزیه اماری توسط متخصص امار و ریاضی ( نه  ارزیابی  پزشک معالج  یا بیمار).
در صورت معنی دار بودن نتایج بعنوان یک مطالعه منتشر شود. این تازه شد یک مقاله برای یک حرف جدید که نه پزشک محقق  و نه دیگران به هیچ عنوان و تاکیدا به هیچ عنوان حق کاربرد این روش بدون اخذ رضایت آگاهانه را در درمان روزمره ندارند والا قانونا در مورد نتایج و خطرات ضامن بوده و باید دیه بپردازند و قصور عمد محسوب می شود.

بعد این مرحله این نتایج در چندین دانشگاه و چند کشور و چندین تیم مختلف انجام و سپس مطالعات مختلف متاانالیز ( انالیز چندید مطالعه در یک جا) شده و تازه بعد از اخذ مجوز از کمیته های مجرب مطالب وارد کتاب شده و بقیه پزشکان در این صورت می توانند از این روش استفاده بالینی بدون اخذ رضایت نامه کتبی کنند.

بخاطر این امر است که این روشها قابل توصیه وسط پزشکان فعلا نیست . والا واقعا شما فکر می کنید بنده فوق تخصص قلب که ۱۵ سال است طبابت  میکنم و روزانه بیش از ۵۰ بیمار قلبی ویزیت کرده و با انها هم صحبت هستم از این درمانه  بی اطلاع هستم ؟!!!!

با یک جستجوی ساده در اینترنت صدها نسخه این چنینی  را در سایت های غیر علمی ،غیر تخصصی ، بدون مسئولیت پاسخ دهی در مراجع قضایی و تبلیغاتی و  … پیدا میشود ولی اگر بنده پزشک از این روشها بدون مجوز کمیته اخلاق پژوهشی دانشگاه و رضایت محضری رسمی یارضایت کتبی با اثر  انگشت بیمار استفاده کنم و منجر به عوارض بیمار شود در مجامع قانونی محکوم شده و باید  جبران خسارت کرده یا دیه پرداخت کنم. در حالیکه درمانهای مرسوم تایید شده در مطالعات  بالینی (= علم) این چنین عواقبی را ندارد.

ضمنا مد نظر داشته باشید که هر درمانی  نتایج ، فواید ، عوارض وعواقب خاص خود را دارد و در همه بیماران مفید واقع نشده و در برخی عارضه می دهد. اما اگر علم امار نشان دهد که نسبت به عدم درمان     یا     نسبت به درمانهای قدیمی    درصد بیشتری از بیماران سود میبرند، حتی در صورتیکه درصد کمی زیان ببینند این روش درمانی مورد پذیرش قرار خواهد گرفت ( با شرایط فوق الذکر)

یک مثال ساده از زندگی روزمره برای مقایسه و فهم مطلب :

۱-رفتن به مسافرت در عید حتما خطرات جاده ای خود را دارد. ایا شما با در نظر گرفتن احتمال تصاذف ، در ایام عید توصیه می کنید هیچ کس مسافرت نرود؟  (یعنی مثلا در مورد بحث فوق  با احتمال عوارض یا مرگ حین عمل جراحی قلب باز به همه توصیه کنیم کسی جراحی باز قلبی انجام ندهد؟)

۲- حال که مسافرت عید خوب است حتی با در نظر گرفتن عوارض احتمالی   ایا حتی با وجود بارش برف ، باز هم به مسافرت جاده ای برویم؟؟ ( یعنی مثلا در مورد بحث فوق  باگراحتمال عوارض یا مرگ حین عمل جراحی قلب بالا است باز به پزشک اصرار کنیم  چرا من را نیزپ مثل فلان همسایه ام که عمل کرده اید جراحی نمی کنید ؟)

۳- در همان روز برفی اگر نه به قصد گردش و تفریح بلکه اگر کار خیلی مهمی داشته باشید مثلا یک کار اداری که باید در همان زمان انجام شود والا متضرر میشوید یا مثلا امتحانی که سالی یکبار انجام می شود و عدم شرکت یعنی یکسال عقب افتادن ، ایا در همان روز برفی با وجود خطر زیاد تصادف و… به مسافرت جاده ای نمی روید؟؟؟ ( یعنی مثلا در مورد بحث فوق
در بیمار بسیار پر خطر در صورت عدم جراحی ، آیا احتمال عوارض یا مرگ حین عمل جراحی قلب را هر چند بیشتر از حد نرمال باشد می پذیرید یا به مرگ بدون رضایت به جراحی می اندیشید؟  )

تصمیم شما در موارد فوق می تواند روش درمانی مناسب شما را مشخص کرده و راهنمایی برای پزشک معالجتان باشد.

اما توصیه اخر بنده :

اگر تمایل به استفاده از داروهای گیاهی یا روشهای غیر معمول مثل طب سنتی  و هومیوپاتی و یوگا و انرژی درمانی و …. در درمان تنگی عروق قلب ( کرونری) و یا نارسایی قلبی دارید اولا با پزشک خود در مورد این درمان ها و تمایلتان صحبت کرده و خطر تاخیر جراحی یا انژیوپلاستی _ انژیوگرافی  و تعبیه استنت ) رابپرسید . دوم در میزان استفاده از این داروها اغراق نکنید و سوم ومهمتر از همه خود را محروم از درمانهای استاندارد و جهانی این بیماری مثل اسپرین  و استاتین ها ( مثل اتورواستاتین و رزوواستاتین و … ) و بتابلوکرها و نیترات ها و … نکنید و درمانهای دیگر را بعنوان مکمل  این درمان استفاده کنید

امیدوارم مفید واقع شده باشد.

مقدمه: در صورتی که تعداد  عروق تنگ زیاد بوده و یا تنگی در  محل خطرناک نظیر تنه ‏اصلی سرخرگ چپ یا در ابتدای شریان کرونری قلب  یا محل دوشاخه شدن عروق کرونر باشد، امکان آنژیوپلاستی وجود نداشته،  نیاز به عمل ‏جراحی  پیوند عروق قلب  ‏‎(CABG)‎‏ می باشد.

قطعاً مدت زمان بستری، درد ‏و عوارض عمل جراحی باز قلب نسبت به آنژیوپلاستی بیشتر است  ولی در صورت عدم امکان انجام آنژیوپلاستی، جراحی بای پس کرونری  قلب  یک درمان ‏مؤثر و مطمئن برای رفع  تنگی عروقی می باشد.

عمل جراحی بای پس  قلب   CABG چگونه انجام می شود؟

در این روش از شریان داخل سینه ای (LIMA) و یا دست (شریان رادیال- براکیال)  و سیاهرگهای اندام تحتانی  (SVG) ‏استفاده می شود و از بواسطه  آنها پلی (بای پس) بین  تنه آئورت به بخش بعد از تنگی در سرخرگ  کرونر قلبی متصل شده وبا  ایجاد مسیری جدید ،  ‏جریان خون کافی برای عضله قلب در آن ناحیه تأمین می شود.

ابتدا جراح قلب اقدام به خارج کردن گرافت های وریدی از پای بیمار و اماده کردن آن برای پیوند کرده سپس  با برش جناغ سینه  از  وسط ( استرنوتومی) سینه را باز کرده و به قلب دسترسی می یابد . سپس اقدام به آزاد سازی شریان پستانی داخلی و اماده کردن ان برای پیوند میکند.

سپس برای کاهش انقباض قلب با هدف کاهش نیاز قلب به اکسیژن و تسهیل امکان پیوند عروق، . قلب را با آب نمک سرد شده تاحدود ۳۰ درجه  سرد کرده و همزمان یک محلول ضد انقباض (cardioplegia)  به شریانهای قلب تزریق  میشود. هدف از این کار کاهش نیاز قلب به خون و کاهش  آسیب ناشی از کاهش جریان خون در طی عمل جراحی است. اما برای گردش خون در بدن بویژه مغز و کلیه  باید قبل از شروع جراحی باز قلبی، بای پس قلبی ریوی انجام شود . در این روش لوله های پلاستیکی در دهلیز راست قرار داده شده و خون برگشتی از بدن را به دستگاه اکسیژناتور منتقل و پس از دادن اکسیژن به آئورت بر می گرداند . و از طریق آئورت به تمام بدن خون اکسیژنه می رشد. اینکار برای حفظ گردش خون در بدن وجلوگیری از ایسکمی  در بدن بویژه  کلیه ومغز  واجب است.

نهایتا جراح اقدام به پیوند از آئورت (شریان اصلی بدن) به ناحیه  بعد از تنگی رگ کرونر قلب می کند و نهایتا بیمار از پمپ بای پس قلبی ریوی جدا و استخوان های  قفسه سینه با سیم و بافت نرم با نخ  دوخته می شود

عوارض و پیش آگهی:

نکته ای که باید ‏در نظر گرفته شود ، عمل جراحی پیوند عروق قلبی( بای پس قلبی یا CABG)  فقط  منجر به رفع تنگی های  شدید موجود ‏می شود و در صورت عدم رعایت نکات پزشکی  برای پیشگیری ( مثل تغذیه سالم، ورزش ، قطع سیگار، کنترل فشار خون بالا و چربی خون ) و ادامه وجود عوامل خطر آترواسکلروز، امکان انسداد عروق پیوندی ویا  ایجاد ‏تنگی های جدید  در سایرنقاط سرخرگ های کرونر و احتمال سکته های مجدد  قلبی  وجود خواهد داشت.

افرادی که تحت عمل جراحی قرار گرفته ‏اند نیز در معرض تنگی در عروق تعبیه شده (گرافت ها) می باشند و در صورت ایجاد علائم ‏آنژینی و درد قفسه سینه ممکن است آنژیوگرافی مجدد لازم باشد. در صورت ایجاد تنگی در ‏عروق پیوند شده معمولاً آنژیوپلاستی این عروق منجر به رفع تنگی می شود اما گاهی نیاز به جراحی مجدد وجود خواهد داشت.

دوران  پس از جراحی قلب باز:

هرچند  یکسری محدودیت های فعالیتی -  دارویی کاهش می یابد  ولی  بر عکس یکسری محدودیت ها و مشکلات جید ممکن است بروز کند. آشنایی با این محدودیت ها می تواند در کاهش آن و تطابق بهتر به شما کمک کند.

ممکن است احساس کنید دوران بهبودی شما به کندی سپری میشود. ممکن است دچار اختلال در خواب خود شده باشید و یا احساس کنید که در بعضی از روزها انرژی و  توان شما کمتر است. کلیه این مسایل طبیعی است ، و نباید  مضطرب شوید.

در آنژیوپلاستی که برخی افراد آن را با نام بالون زدن  یا استنت گذاری (فنر گذاشتن)  می ‌نامند، پزشکان بعد از آنژیوگرافی ،  بالونی تنها یا بالونی که روی آن استنت قرار دارد  را وارد رگ‌  قلب (عروق کرونر) کرده و در محل  مسدود رگ تعبیه  می‌ کنند و با این کار سبب کاهش  انسداد  رگ شده، در نتیجه خون دوباره در رگ ‌ها به جریان درمی‌آید.  بالون با کمپرس و چسباندن پلاک های آترواسکلروتیک موجب رفع تنگی میشود و استنت‌ها، تورینه های  فنری کوچکی هستند که مانند یک ستون در رگ ‌ها کار گذاشته می ‌شوند تا مانع برگشت  دیواره رگ و انسداد مجدد  آن شوند و بدین ترتیب احتمال تنگی مجدد در اینده  کمتر می شود.

در اوایل  تنها از بالون جهت باز کردن عروق کرونر استفاده می ‌شد، اما مشکلاتی مانند  پارگی لایه داخلی رگ و یا بازگشت فوری تنگی (Recoil)  یا انسداد تدریجی مجدد آن با گذشت زمان  بروز می کرد که گاهی اوقات فاجعه آفرین بود.

این دلیلی بود تا محققان به فکر تولید  و کارگذاری استنت (Stent) یا همان  فنر در اصطلاح عامیانه  در داخل عروق کرونر  جهت تداوم باز نگهداشتن آن افتادند.

امروزه در موارد خاص و نادری فقط از بالون داخل کرونری استفاده می شود و در اغلب موارد بعد از بالون زدن (یا همراه با بالون زدن) استنت داخل کرونرقلب  تعبیه می شود.

صرف نظر از مارک و برند آنها در کل دو نوع استنت داریم: دارویی و غیردارویی (ساده). استنت یا  فنر  تورینه بافته شده و  جمع شده  کوچکی از آلیاژهای مختلف فلزی  است کهبوره بالونی خالی بافته شده ودر طی آنژیوگرافی  درمانی  (بنام  آنژیوپلاستی)، آن را از طریق شریان کشاله ران یا دست ، وارد رگ کرونری می کنند و توسط بالونی که داخل آن است  آن را باز می نمایند تا هم اندازه دیواره درونی رگ شود.

بالون برای باز کردن رگ کرونری قلب و نیز استنت روی آن  زده می شود و استنت برای باز نگه داشتن  شریان های کرونر قلبی یا  سایر عروق بدن مثل عروق کاروتید مغزی ، عروق کلیوی و… که تنگ یا بسته شده اند، استفاده می شود. تعبیه استنت بعد بالون زدن موجب  کاهش واضح و قابل توجه عوارض روش استفاده از بالون تنها  مثل بازگشت فوری تنگی  یا انسداد مجدد و تدریجی آن با گذشت زمان بود. اما عوارض خاص خود را هم دارد مثلا  پس از کارگذاری استنت فلزی  در برخی از بیماران در روزهای اول (معمولا طی ماه اول)، لخته خون در داخل استنت ایجاد می‌شود که بیمار بایستی مجددا تحت  آنژیوپلاستی قرار گیرد  و گاهی حتی بدلیل ماهیت انسداد ناگهانی و کامل سکته وسیع قلبی و  مرگ بیمار رخ می دهد.. لذا مصرف داروهای ضد تجمع پلاکتی و بروز لخته خون مانند آسپیرین به همراه  کلوپیدوگرل ( با نام تجاری پلاویکس، اوسفیکس و…) افتادند.  با تجویز داروهای فوق، میزان بروز لخته خون بسیار کاهش یافت و لذا میزان موفقیت آنژیوپلاستی افزایش قابل توجهی پیدا کرد.

پس کلا از دو نوع استنت ساده(Bear metal stents) و استنت داروئی ( Drug eluting stents) برای آنژیوپلاستی استفاده می شود.

اوایل فقط از بالون داخل رگ کرونری قلب استفاده می شد.

با توجه به احتمال برگشت زودرس انسداد بعد چند ساعت تا چند روز، دانشمندان با ابداع استنت ها‌(فنر) موجب کاهش  مشکل انسداد مجدد رگ کرونری قلب بعد از انژیوپلاستی و PCI  شدند.

اما هنوز مشکل بزرگی با عنوان تحریک رشد آندوتلیوم رگ بعلت جسم خارجی و انسداد دیررس رگ بعد ۳-۶ ماه وجود داشت.

این مشکل ،ایجاد تنگی مجدد و تدریجی  ناشی از تشکیل بافت اضافی در داخل استنت بود که معمولا ۴-۳ ماه  پس از گذاشتن استنت بروز می‌ کرد.با توجه به بافت اضافی تشکیل شده در این محل (شامل سلول‌ های طبیعی داخل رگ که بیش از حد رشد کرده بودند)، محققان به فکر استفاده از داروهایی بر روی استنت افتادند که مانع بروز این تنگی مجدد از طریق کاهش رشد سلول‌های داخلی رگ شود. لذا در سال ۲۰۰۳ با استفاده از پلی‌ مرهای حاوی دارو  که داخل استنت کار گذاشته بودند (استنت های دارویی)  که  دارو را به صورت تدریجی وارد رگ می ‌کردند، موجب رفع این مشکل شدند . وقتی که درحوالی  سال ۲۰۰۳ استنت‌ های پوشیده شده با دارو معرفی شدند، انقلابی در درمان غیر جراحی تنگی عروق کرونری قلب محسوب می شد، زیرا اعتقاد پزشکان بر این بود که این فنرهای دارویی کوچک وقتی در رگ‌ ها کار گذاشته می ‌شوند، دارویی از خود ترشح می‌ کنند که باعث جلوگیری از رشد دیواره رگ و در نتیجه پیشگیری از انسداد  دیررس آن می ‌شوند و می ‌توانند آنژیوپلاستی را به عملی اثربخش ‌تر با امکان برگشت ‌پذیری کمتری نسبت به جراحی باز قلب (بای ‌پس کرونری ) تبدیل نمایند، اما تحقیقات و مطالعاتی که درطی چند  سال بعد انجام شد، نشان داد که بواسطه عدم اپیتلیالیزه شدن داخل رگ، خطر لخته شدن خون و عوارض جبران ‌ناپذیر آن در بیمارانی که از استنت ‌های دارویی استفاده کرده بودند، برای مدت طولانی تر تا حتی یک سال، افزایش یافت که با مصرف طولانی مدت داروهای ضد پلاکتی ، این مشکل قابل حل شد ولی  همین امر باعث شد تا پزشکان در استفاده از این نوع استنت ‌ها، احتیاط بیشتری کنند و فقط در موارد خاص و در بیمارانی که چاره‌ای جز استفاده از استنت دارویی ندارند، از آن استفاده نمایند.

وقتی که درحوالی  سال ۲۰۰۳ استنت‌ های پوشیده شده با دارو معرفی شدند، انقلابی در درمان غیر جراحی تنگی عروق کرونری قلب محسوب می شد، زیرا اعتقاد پزشکان بر این بود که این فنرهای دارویی کوچک وقتی در رگ‌ ها کار گذاشته می ‌شوند، دارویی از خود ترشح می‌ کنند که باعث جلوگیری از رشد دیواره رگ و در نتیجه پیشگیری از انسداد  دیررس آن می ‌شوند و می ‌توانند آنژیوپلاستی را به عملی اثربخش ‌تر با امکان برگشت ‌پذیری کمتری نسبت به جراحی باز قلب (بای ‌پس کرونری ) تبدیل نمایند، اما تحقیقات و مطالعاتی که درطی چند  سال بعد انجام شد، نشان داد که خطر لخته شدن خون و عوارض جبران ‌ناپذیر آن در بیمارانی که از استنت ‌های دارویی استفاده کرده بودند، برای مدت طولانی تر تا حتی یک سال، افزایش یافت و همین امر باعث شد تا پزشکان در استفاده از این نوع استنت ‌ها، احتیاط بیشتری کنند و فقط در موارد خاص و در بیمارانی که چاره‌ای جز استفاده از استنت دارویی ندارند، از آن استفاده نمایند.

در اوایل  تنها از بالون جهت باز کردن عروق کرونر استفاده می ‌شد، اما مشکلاتی مانند  پارگی لایه داخلی رگ و یا بازگشت فوری تنگی (Recoil)  یا انسداد تدریجی مجدد آن با گذشت زمان  بروز می کرد که گاهی اوقات فاجعه آفرین بود.

این دلیلی بود تا محققان به فکر تولید  و کارگذاری استنت (Stent) یا همان  فنر در اصطلاح عامیانه  در داخل عروق کرونر  جهت تداوم باز نگهداشتن آن افتادند.

استنت یا  فنر  تورینه بافته شده و  جمع شده  کوچکی از آلیاژهای مختلف فلزی  است کهبوره بالونی خالی بافته شده ودر طی آنژیوگرافی  درمانی  (بنام  آنژیوپلاستی)، آن را از طریق شریان کشاله ران یا دست ، وارد رگ کرونری می کنند و توسط بالونی که داخل آن است  آن را باز می نمایند تا هم اندازه دیواره درونی رگ شود.  بالون برای باز کردن رگ کرونری قلب و نیز استنت روی آن  زده می شود و استنت برای باز نگه داشتن  شریان های کرونر قلبی یا  سایر عروق بدن مثل عروق کاروتید مغزی ، عروق کلیوی و… که تنگ یا بسته شده اند، استفاده می شود. تعبیه استنت بعد بالون زدن موجب  کاهش واضح و قابل توجه عوارض روش استفاده از بالون تنها  مثل بازگشت فوری تنگی  یا انسداد مجدد و تدریجی آن با گذشت زمان بود. اما عوارض خاص خود را هم دارد مثلا  پس از کارگذاری استنت فلزی  در برخی از بیماران در روزهای اول (معمولا طی ماه اول)، لخته خون در داخل استنت ایجاد می‌شود که بیمار بایستی مجددا تحت  آنژیوپلاستی قرار گیرد  و گاهی حتی بدلیل ماهیت انسداد ناگهانی و کامل سکته وسیع قلبی و  مرگ بیمار رخ می دهد.. لذا مصرف داروهای ضد تجمع پلاکتی و بروز لخته خون مانند آسپیرین به همراه  کلوپیدوگرل ( با نام تجاری پلاویکس، اوسفیکس و…) افتادند.  با تجویز داروهای فوق، میزان بروز لخته خون بسیار کاهش یافت و لذا میزان موفقیت آنژیوپلاستی افزایش قابل توجهی پیدا کرد.

مشکل دیگری که پس از این مرحله دیده می شد، ایجاد تنگی مجدد و تدریجی  ناشی از تشکیل بافت اضافی در داخل استنت بود که معمولا ۴-۳ ماه  پس از گذاشتن استنت بروز می‌ کرد.با توجه به بافت اضافی تشکیل شده در این محل (شامل سلول‌ های طبیعی داخل رگ که بیش از حد رشد کرده بودند)، محققان به فکر استفاده از داروهایی بر روی استنت افتادند که مانع بروز این تنگی مجدد از طریق کاهش رشد سلول‌های داخلی رگ شود. لذا در سال ۲۰۰۳ با استفاده از پلی‌ مرهای حاوی دارو  که داخل استنت کار گذاشته بودند (استنت های دارویی)  که  دارو را به صورت تدریجی وارد رگ می ‌کردند، موجب رفع این مشکل شدند  ولی بواسطه عدم اپیتلیالیزه شدن داخل رگ، مشکل افزایش احتمال تشکیل لخته و انسداد ناگهانی داخل رگ  تا حدود یک سال باقی می ماند (بر خلاف استنت معمولی که در طی ماه اول این خطر زیاد بود)  که با مصرف طولانی مدت داروهای ضد پلاکتی ، این مشکل قابل حل شد.

به طور کلی استنت‌های دارویی باعث کاهش میزان بروز تنگی مجدد عروق کرونر و کاهش نیاز به انجام مجدد آنژیوپلاستی یا جراحی باز قلب  در ماه‌ های پس از آنژیوگرافی می ‌شوند. هرچند  استنت‌های دارویی باعث کاهش بروز تنگی مجدد در داخل استنت و کاهش انجام مجدد آنژیوپلاستی یا جراحی باز قلب می ‌گردد  و تاثیری در طول عمر و یا مرگ و میر ندارد، زیرا اصولا استنت ‌های بدون دارو نیز مرگ و میر بسیار ناچیزی دارند. پس  فلسفه تولید استنت‌های دارویی، افزایش طول عمر نیست، بلکه کاهش بروز تنگی مجدد در داخل استنت در بیماران خاص یا آناتومی های خاص انسداد عروقی با احتمال بالای تنگی مجدد  می‌ باشد. این فواید بیشتر در عروق باریک و تنگی‌ های طویل بیماران دیابتی و…  رویت می‌ گردد. لذا توصیه‌ می ‌شود بیمار در مورد انتخاب نوع استنت (معمولی یا دارویی) حتما نظر پزشک معالج خود را ملاک عمل قرار دهد و برای استفاده از استنت دارویی اصرار نکند.

مطالب مرتبط:

• معاینه بیماران قلبی عروقی
• آترواسکلروز (تصلب شرایین)  چیست؟
• درد سینه (آنژین) //    پنج علت مهم و کشنده درد سینه
• سکته های قلبی (انفارکتوس میوکارد): علائم، تشخیص  و درمان به زبان علمی  // سکته قلبی به زبان ساده //  علت سکته (انفارکتوس ) قلبی
• نارسایی قلبی //    کاردیومیوپاتی ها //   کاردیومگالی یا بزرگ شدن قلب
• آنژیوگرافی، بالون زدن و تعبیه استنت. //   انواع استنت ، // عوارض آنژیوپلاستی درمان اینترونشنال (مداخله ای)
• بالون زدن و گذاشتن استنت  PCI  یا  جراحی باز بای پس قلب  CABG ‌کدام درمان ارجح است؟
• جراحی عروق کرونری قلبی (جراحی بای پس قلبی). ،  عوارض جراحی باز عروق  قلب
• آیا پس از تشخیص وجود تنگی شریان کرونری، همه تنگی‌ها باید تحت مداخله باز کردن با آنژیوگرافی قرار گیرد؟
• آشنایی با عوامل خطر بیماری قلبی
• قلب سالم
• علائم بیماریهای قلبی عروقی

تغییر نحوه زندگی مردم و ماشینی شدن آن، کاهش تحرک بدنی و افزایش شیوع بیماری‌هایی نظیر دیابت، افزایش چربی خون، افزایش فشار خون و … و همچنین مصرف سیگار باعث شیوع بیشتر بیماری‌های قلبی از نوع تنگی عروق کرونر(قلبی)  شده و به تبع آن سکته  قلبی و مرگ و میر ناشی از آن نیز افزایش یافته است. عروق کرونر وظیفه خون رسانی به عضلات قلب رابر عهده دارند.

انسداد عروق کرونر قلب موجب دردسینه می شود. درصورتی که این انسداد تدریجی و بواسطه ازایش تدریجی پلاک آترواسکلرو باشد درد سینه فعالیتی ایجاد می شود. پارگی این پلاک و انسداد ناگهانی رگ ، موجب درد سینه ناگهانی در استراحت و سکته قلبی می شود.

اوایل درمان محود به درمان صبی و داروها جهت گشاد کردن عروق بود که نیتروگلیسرین قدیمی ترین ومهمترین دارو در این زمینه بود و هست. سپس درمان های جید با اهداف درمان و نیز پیشگیری معرفی شدند. این داروها در موارد شدید قادر به درمان نبودند.

با ابداع آنژیوگرافی تشخیص محل انسداد، استفاده از جراحی بای پس کرونری نیز ابداع گردید.  سپس بدلیل تهاجمی بودن و برخی خطرات جراحی باز قلب ، تلاش برای یافتن روشهای غیر پهاجمی  شروع شد.

 در سال ۱۹۷۷ برای اولین بار، یک پزشک سوئیسی به نام  Gruntzig، با هدایت بالونی به داخل رگ کرونر یک بیمار قلبی و باد کردن آن بالون، موفق به رفع تنگی آن رگ شد.

در اوایل  تنها از بالون جهت باز کردن عروق کرونر استفاده می ‌شد، اما مشکلاتی مانند  پارگی لایه داخلی رگ و یا بازگشت فوری تنگی (Recoil)  یا انسداد تدریجی مجدد آن با گذشت زمان  بروز می کرد که گاهی اوقات فاجعه آفرین بود.

این دلیلی بود تا محققان به فکر تولید  و کارگذاری استنت (Stent) یا همان  فنر در اصطلاح عامیانه  در داخل عروق کرونر  جهت تداوم باز نگهداشتن آن افتادند.

استنت یا  فنر  تورینه بافته شده و  جمع شده  کوچکی از آلیاژهای مختلف فلزی  است که بدوره بالن  خالی بافته شده ودر طی آنژیوگرافی  درمانی  (بنام  آنژیوپلاستی)، آن را از طریق شریان کشاله ران یا دست ، وارد رگ کرونری می کنند و توسط بالونی که داخل آن است  آن را باز می نمایند تا هم اندازه دیواره درونی رگ شود.

  بالون برای باز کردن رگ کرونری قلب و نیز استنت روی آن  زده می شود و استنت برای باز نگه داشتن  شریان های کرونر قلبی یا  سایر عروق بدن مثل عروق کاروتید مغزی ، عروق کلیوی و… که تنگ یا بسته شده اند، استفاده می شود.

تعبیه استنت بعد بالن زدن موجب  کاهش واضح و قابل توجه عوارض روش استفاده از بالون تنها  مثل بازگشت فوری تنگی  یا انسداد مجدد و تدریجی آن با گذشت زمان بود. اما عوارض خاص خود را هم دارد مثلا  پس از کارگذاری استنت فلزی  در برخی از بیماران در روزهای اول (معمولا طی ماه اول)، لخته خون در داخل استنت ایجاد می‌شود که بیمار بایستی مجددا تحت  آنژیوپلاستی قرار گیرد  و گاهی حتی بدلیل ماهیت انسداد ناگهانی و کامل سکته وسیع قلبی و  مرگ بیمار رخ می دهد.. لذا مصرف داروهای ضد تجمع پلاکتی و بروز لخته خون مانند آسپیرین به همراه  کلوپیدوگرل ( با نام تجاری پلاویکس، اوسفیکس و…) افتادند.  با تجویز داروهای فوق، میزان بروز لخته خون بسیار کاهش یافت و لذا میزان موفقیت آنژیوپلاستی افزایش قابل توجهی پیدا کرد.

مشکل دیگری که پس از این مرحله دیده می شد، ایجاد تنگی مجدد و تدریجی  ناشی از تشکیل بافت اضافی در داخل استنت بود که معمولا ۴-۳ ماه  پس از گذاشتن استنت بروز می‌ کرد.با توجه به بافت اضافی تشکیل شده در این محل (شامل سلول‌ های طبیعی داخل رگ که بیش از حد رشد کرده بودند)، محققان به فکر استفاده از داروهایی بر روی استنت افتادند که مانع بروز این تنگی مجدد از طریق کاهش رشد سلول‌های داخلی رگ شود. لذا در سال ۲۰۰۳ با استفاده از پلی‌ مرهای حاوی دارو  که داخل استنت کار گذاشته بودند (استنت های دارویی)  که  دارو را به صورت تدریجی وارد رگ می ‌کردند، موجب رفع این مشکل شدند  ولی بواسطه عدم اپیتلیالیزه شدن داخل رگ، مشکل افزایش احتمال تشکیل لخته و انسداد ناگهانی داخل رگ  تا حدود یک سال باقی می ماند (بر خلاف استنت معمولی که در طی ماه اول این خطر زیاد بود)  که با مصرف طولانی مدت داروهای ضد پلاکتی ، این مشکل قابل حل شد.

به طور کلی استنت‌های دارویی باعث کاهش میزان بروز تنگی مجدد عروق کرونر و کاهش نیاز به انجام مجدد آنژیوپلاستی یا جراحی باز قلب  در ماه‌ های پس از آنژیوگرافی می ‌شوند. هرچند  استنت‌های دارویی باعث کاهش بروز تنگی مجدد در داخل استنت و کاهش انجام مجدد آنژیوپلاستی یا جراحی باز قلب می ‌گردد  و تاثیری در طول عمر و یا مرگ و میر ندارد، زیرا اصولا استنت ‌های بدون دارو نیز مرگ و میر بسیار ناچیزی دارند. پس  فلسفه تولید استنت‌های دارویی، افزایش طول عمر نیست، بلکه کاهش بروز تنگی مجدد در داخل استنت در بیماران خاص یا آناتومی های خاص انسداد عروقی با احتمال بالای تنگی مجدد  می‌ باشد. این فواید بیشتر در عروق باریک و تنگی‌ های طویل بیماران دیابتی و…  رویت می‌ گردد. لذا توصیه‌ می ‌شود بیمار در مورد انتخاب نوع استنت (معمولی یا دارویی) حتما نظر پزشک معالج خود را ملاک عمل قرار دهد و برای استفاده از استنت دارویی اصرار نکند.

• - تغذیه سالم.
• - افزایش فعالیت بدنی.
• - قطع مصرف سیگار و دخانیات.

* داروهای قلبی عروقی:

* درمان اینترونشنال (مداخله ای):

• - آنژیوگرافی، بالون زدن و تعبیه استنت.
• - بالون ردن دریچه میترال(PTMC).

* جراحی باز قلب:

• - جراحی عروق قلبی.
• - ترمیم و تعویض دریچه قلبی.

* پیس میکر قلبی.

* ابلیشن آریتمی های قلبی.

دکتر محمد رضا تابان  

فوق تخصص قلب و عروق

• .

دکتر محمد رضا تابان  

فوق تخصص قلب و عروق

در اوایل انسداد عروقی در بیماران آتژین پایدار، معمولا در حالت استراحت مشکلی وجود ندارد و علائم بیماری انسداد سرخرگهای کرونر قلب غالبا در هنگام فعالیت بیمار ظاهر می‌شوند و  بنابراین برای بررسی دقیقتر و واقعی‌تر وضعیت خونرسانی به عضله قلب بهتر است قلب را در شرایط فعالیت و استرس  بررسی کنیم تا اگر  یک منطقه به علت تنگی سرخرگی (آترواسکلروز)  دچار افت نسبی جریان خون (ایسکمی) است خود را بهتر نشان دهد. در اینصورت با درمان بموقع تنگی ، از پیشرفت بیماری و خطرات بعدی پیشگیری خواهد شد.

وقتی کسی دچار درد قلبی فعالیتی می‌شود ممکن است نوار قلب در حالت استراحت تغییری را نشان ندهد، در این موارد با انجام تست ورزش تا حد زیادی این ابهام رفع می‌شود. به عبارت دیگر تست ورزش آزمونی است که تغییرات نهفته نوار قلب استراحتی را از طریق تحمیل استرس به قلب با ورزش و فعالیت بدنی فرد ،  آشکار می‌سازد.

آمادگی بیمار قبل از تست ورزش : لازم است از ۳ ساعت قبل ناشتا بوده یا غذای سنگینی مصرف نکرده باشید و سیگار نیز نکشیده باشید. بهتر است لباس و کفشی راحت پوشیده و قبل از انجام آزمایش ،  فعالیت نرمشی و گرم کردن بدن انجام دهید اما فعالیت فیزیکی شدید انجام ندهید. همچنین  (چنانچه مبتلا به دیابت هستید پس از صرف یک غذای سبک ، ۱ ساعت ناشتا بودن کافی است و نیازی به تغییر مقدار انسولین وجود ندارد و حتما به پزشک خود اطلاع دهید). توجه فرمائید بعضی داروهای مداخله‌گر قلبی را که مانع از افزایش ضربان قلب در حین ورزش می‌شوند (مانند دیگوکسین، پروپرانولول، متوپرولول، اتنولول، دیلتیازم و …) را در فاصله زمانی معین قبل از تست ورزش و با اطلاع و تحت نظر پزشک معالج خود باید قطع کرده باشید.

روش انجام آزمایش : برای انجام این تست  اول  نبض  و فشارخون اندازه‌گیری و ثبت می‌شوند به فرد الکترودهای مربوط به نوار قلبی را متصل می‌کنند و نوار قلب اولیه گرفته می شود سپس بیمار جهت ورزش (دویدن) بر روی دستگاه تردمیل قرار میگیرد. این دستگاه بصورت یک صفحه لاستیکی متحرک و غلطانی است (شبیه چرخ نقاله) که بیمار بر روی آن ایستاده و باید  بر اساس سرعت آن بر روی آن راه برود یا بدود . هر۳ دقیقه شیب نوار و سرعت حرکت آن بر اساس برنامه از پیش تعریف شده، افزایش خواهد یافت.  ابتدا دستگاه آرام حرکت می‌کند اما بتدریج سرعت می‌گیرد و فرد باید روی تسمه نقاله متناسب با سرعت تسمه نقاله مخصوص بدود. بتدریج دستگاه شیب پیدا می‌کند و حالتی ایجاد می‌شود که فرد در حال دویدن از سربالایی پیدا می‌کند. علائم حیاتی و نوار قلب بیمار در حالتهای مختلف کنترل می‌شود تا تغییرات قطعات و امواج آن در حالت ورزش مشخص شود.

بر اساس سن و جنس  ، حد معینی از ورزش و حداکثر ضربان قلب که بیمار باید به آن دست یابد  ،  پیش از شروع ورزش مشخص شده و دویدن تا آن زمان ادامه خواهد یافت. در صورتی که طی آزمون ضربان قلب به حداقل ۸۵% از حداکثر ضربان قلب مورد انتظار سن و جنس برسد نتایج آزمون قابل تفسیر خواهد بود. . بهترین و قابل اعتمادترین نتیجه مربوط به زمانی است که به حداکثر(۱۰۰%) فعالیت پیش‌بینی شده بدون بروز درد سینه، تنگی نفس مفرط یا تغییرات نوار قلب نایل شود و این ، حدودا به ۱۲- ۱۰ دقیقه ورزش نیاز دارد.

معهذا در هر زمان که بیمار واقعا احساس کرد قادر به ادامه ورزش نیست یا چنانچه دچار بعضی علائم بالینی نظیر درد سینه ، تنگی نفس مفرط ، سرگیجه و سردرد شدید شود، یا تغییرات غیر عادی در نوار قلب بروز کند یا فشار خون افت کند، آزمایش پیش از موعد باید  قطع ‌شود.

برخی افراد مسن یا کسانی که دردهای مفصلی و عضلانی دارندو ناتوان از انجام تست ورز شی هستند نیز افرادی که بدلیل تغییرات نوار قلب پایه امکان تفسیر تغییرات نوار قلب جدید وجود ندارد باید از روشهای دیگر مثل  اسکن رادیوایزوتوپ قلب با استرس دارویی (تست تالیوم) یا استرس اکوکاردیو گرافی  بجای ورزش روی آنها انجام گیرد. اسکن قلب و  استرس اکوکاردیو گرافی  نسبت به تست ورزش آسانتر و دقیقتر می‌باشد اما هزینه بیشتری دارد.

کاربرد تست ورزش:

در مجموع تست ورزشی آزمونی است که می‌تواند تنگی‌های عروق کرونری قلب (تنگی های تا حد بیشتر از ۶۰%) را نشان دهد و پزشک را در تصمیم‌گیری برای انجام دادن یا ندادن اقدامات تهاجمی‌تر (مانند آنژیوگرافی) راهنمایی کند. از کاربردهای دیگر این تست در مورد ارزیابی قدرت عملکردی (تحمل فعالیتهای بدنی) افرادی است که‌دچار سکته‌های قلبی شده اند یا دچار نارسایی قلبی هستند تا بتوان میزان فعالیت مجاز را برای ایشان مشخص کرد.

ایراد های تست ورزش: گاهی موارد (بر اساس رگ درگیر) تست ورزش میتواند تا ۲۵% موارد بطور کاذب منفی(یعنی گزارش منفی علارغم انسداد کرونری) باشد. و بلعکس گاهی تست ورزش بطور کاذب مثبت میشود (یعنی گزارش مثبت در فرد سالم). همچنین تست ورزش نمی تواند تنگی های خفیف آترواسکلروتیک را تشخیص دهد.هرچند این پلاک های آترواسکلروتیک اهمیت بالینی کمتری دارند ، اما گاهی شکافته شده موجب حمله قلبی می شوند.

موارد ممنوعیت استفاده از تست ورزش: ایسکمی فعال یا سکته قلبی جدید یا برخی تغییرات در نوار قلب که مانع تفسیر نتایج می شود از موارد منع تست ورزش است. همچنین در مواقعی که بیمار به هر دلیل قادر به ورزش نباشد یا انجام ورزش برای وی مضر تشخیص داده شود بجای آزمون ورزش، از تزریق بعضی از داروهای خاص بقصد استرس و سپس روشهای تصویر برداری قلب( استرس اکوکاردیوگرافی یا اسکن هسته ای) استفاده می‌شود.