داروی جدید نارسایی قلبی  : ساکوبیتریل- والزارتان ( با نام هاب تجاری آرترستان، بیتوال ، الپیدو)

مطالب تکمیلی درمورد کاردیومیوپاتی ها

کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک و کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک انسدادی

داروی جدید کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک انسدادی : ماواکامپتن

در برخی موارد، نارسایی قلبی می تواند خفیف باشد و علائم جزئی ایجاد کند که تنها با فعالیت بدنی مشهود است. در موارد دیگر می تواند شدید (باعث ایجاد علائم در حالت استراحت) یا حتی تهدید کننده زندگی باشد. شایع ترین علائم نارسایی قلبی تنگی نفس، طپش قلب، کاهش قدرت فعالیت،  خستگی، تورم پا و سایر علائم احتباس مایعات است.

اگرچه نارسایی قلبی یک بیماری جدی است، اما درمان های ایمن و موثر در دسترس هستند. درمان می تواند علائم را کاهش دهد  ولی مهمتر به شما کمک کند طولانی تر زندگی کنید.

عملکرد طبیعی قلب و نارسایی قلب: برای درک اینکه وقتی فردی دچار نارسایی قلبی می شود چه اتفاقی می افتد، به درک عملکرد طبیعی قلب نیاز دارید.

●عملکرد طبیعی قلب – قلب دارای چهار حفره است. دو حفره فوقانی دهلیز راست و دهلیز چپ هستند. دو حفره پایینی بطن راست و چپ هستند . خون از بدن از طریق دهلیز راست وارد بطن راست (جمع هر دو را قلب راست می نامیم) می شود. از قلب راست به ریه ها جریان می یابد، و اکسیژن را می گیرد. سپس خون از طریق دهلیز چپ و به بطن چپ ( جمع دو حفره راقلب چپ می نامیم)  باز می گردد و قلب چپ خون اکسیژن دار را به کل بدن پمپاژ می کند.

●نارسایی قلبی – در یک فرد مبتلا به نارسایی قلبی ، قلب او نمی تواند خود را با افزایش نیاز بدن به اکسیژن وفق دهد. نتیجه نهایی، تحویل کمترخون ( اکسیژن و مواد مغذی)  به بدن که به آن «نارسایی قلبی» می گویند.

انواع نارسایی قلبی

دو نوع اصلی نارسایی قلبی وجود دارد. آنها بر اساس کاهش یا حفظ “کسر جهشی” (که نشان می دهد بطن چپ چقدر قادر به پمپاژ است) تعریف می شوند:

●در «نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش یافته» (HFrEF) که «نارسایی قلبی سیستولیک» نیز نامیده می شود) قلب بیش از حد ضعیف است. قلب به طور موثر و کافی  منقبض نمی شود.

●در “نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده” (HFpEF) که “نارسایی قلبی دیاستولیک” نیز نامیده می شود) قلب بیش از حد سفت است ، شل نمی شود  تابه اندازه کافی دوباره  قلب با خون پر شود و علارغم انقباض نرمال (EF)  نمی تواند نیاز بدن را تامین کند

کاردیومیوپاتی ها هم به گروه بزرگی از درگیری اولیه عضله قلب اطلاق می گردند.

علل نارسایی قلبی

نارسایی قلبی ناشی از بیماری یا شرایطی است که به قلب آسیب می رساند. خوشبختانه، درمان این شرایط در مراحل اولیه اغلب می تواند از پیشرفت نارسایی قلبی (کنترل بیماری)  جلوگیری کند یا  پیشرفت آن را کند کند و حتی موجب برگشت نارسایی قلبی (بهبود بیماری)  شود. شایع ترین علل نارسایی قلبی عبارتند از:

فشار خون بالا – در افراد مبتلا به فشار خون بالا (پرفشاری خون نامیده می شود)، قلب باید برای پمپاژ خون، بیشتر کار کند. با گذشت زمان (حدود ده سال یا گاهی کمتر و بیشتر) ، این افزایش حجم کار می تواند توانایی قلب را برای استراحت و پر شدن از خون کاهش دهد. (به آموزش به بیمار: فشار خون بالا در بزرگسالان مراجعه کنید.)

بیماری عروق کرونر قلب (آنژین قلبی یا سکته های قلبی) – در افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب، شریان‌هایی که خون را به قلب می‌رسانند، با رسوبات چربی (پلاک‌ها) مسدود می‌شوند و جریان خون را کاهش می‌دهند. در نتیجه، بخش‌هایی از عضله قلب از اکسیژن محروم می‌شوند (مخصوصاً در حین ورزش، زمانی که بدن به اکسیژن بیشتری نیاز دارد)، و قلب نمی‌تواند به خوبی کار کند. اگر شریان به طور کامل مسدود شود، بیماری عروق کرونر قلب نیز می تواند منجر به حمله/سکته قلبی (که انفارکتوس میوکارد نیز نامیده می شود) شده و باعث آسیب دائمی به عضله قلب شود. آنژین یا سکته قلبی می تواندعملکرد قلب را مختل کند ومنجر به نارسایی قلبی شود

کاردیومیوپاتی – زمانی که عضله قلب  بطور اولیه درگیر شده وبه طور طبیعی پمپاژ نمی کند یا شل نمی شود، اما دلیل آن فشار خون بالا ، بیماری دریچه قلب  یا بیماری عروق کرونر قلب نیست، کاردیومیوپاتی قلبی می نامند. کاردیومیوپاتی می تواند به شرایط پزشکی مختلف، از جمله برخی اختلالات خودایمنی، جهش ژنتیکی، تجمع پروتئین های غیر طبیعی در بدن یا عفونت (میوکاردیت یا میوپریکاردیت) مرتبط باشد. با این حال، اغلب علت ناشناخته است.

بیماری دریچه قلب – تعدادی از شرایط می تواند به دریچه های قلب آسیب برساند (که به طور معمول باعث می شود خون در قلب با فشار مناسب و در جهت درست جریان نیابد:  دریچه می تواند دچار گرفتگی شود (“تنگی دریچه”)، که در جریان خون از طریق دریچه اختلال ایجاد می کند و فشار را در حفره قلب افزایش می دهد. یا دریچه ممکن است نشتی داشته باشد و باعث برگشت جریان خون به سمت عقب شود (“نارسایی دریچه “).  گاهی اوقات، هر دوی این موارد اتفاق می افتد و یک دریچه هم تنگ می شود و هم نارسا.

علائم نارسایی قلبی

با کاهش مقدار خون پمپاژ شده توسط قلب (“برون ده قلبی”)، علائم مختلفی می تواند ایجاد شود، از جمله:

●تنگی نفس، که ممکن است بیمارنیاز داشته باشد که فعالیت های عادی خود را کاهش دهید

●تنگی نفس در حالت درازکش، یابا چند بالش بخوابید تا سر خود را بالا بیاورید یا حتی مجبور باشد نشسته بروی مبل بخوابد

●احساس خستگی دائم یا خستگی سریع.

●ضعف به خصوص پاها هنگام ورزش.

●سبکی سر یا سرگیجه.

● طپش قلب و ضربان قلب سریع، حتی در هنگام استراحت.

●ورم در ساق پا و پا (ادم) یا در شکم (آسیت).

●کاهش وزن غیر عمدی (در نارسایی شدید قلبی).

تشخیص نارسایی قلبی

نارسایی قلبی بر اساس سابقه پزشکی، معاینه فیزیکی و مجموعه ای از آزمایشات تشخیص داده می شود. این آزمایشات می تواند به پزشک شما بگوید که قلب شما چقدر کار می کند و همچنین می تواند به تعیین علت نارسایی قلبی شما کمک کند. آزمایشات ممکن است شامل موارد زیر باشد:

نوار قلب یا الکتروکاردیوگرام (ECG) – نوار قلب فعالیت الکتریکی را که باعث ضربان قلب می شود اندازه گیری می کندوممکن است شرایطی را که می تواند باعث نارسایی قلبی شود، مانند ریتم غیر طبیعی قلب یا حمله قلبی را تشخیص دهد.

●آزمایش خون معروف به پپتید ناتریورتیک B (BNP) یا N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) – BNP هورمونی است که توسط قلب تولید می شود. وقتی فردی نارسایی قلبی دارد، سطح BNP یا NT-proBNP بالاتر از حد طبیعی است.

●عکس  قفسه سینه – عکس قفسه سینه اندازه و شکل قلب و عروق خونی بزرگ در قفسه سینه را نشان می دهد. همچنین می‌تواند نشان دهد که آیا مایعی در ریه‌ها وجود دارد.

●اکوکاردیوگرافی – اکوکاردیوگرافی از اولتراسوند (امواج صوتی با فرکانس بالا بدون ضرر و بدون اشعه) برای ارزیابی اندازه و عملکرد حفره‌های قلب و ساختار و عملکرد دریچه‌های قلب استفاده می‌کند. این شامل اندازه گیری میزان پمپاژ بطن چپ (“کسری جهشی”) است. یک اکوکاردیوگرافی دو بعدی بصورت اولیه برای تشخیص و دوره ای برای بررسی اینکه آیا عملکرد قلب شما در طول زمان تغییر می کند یا خیر انجام می شود.

● استرس تست ها  – تست ورزش (راحت ترین استرس تست) تعیین می کند که قلب شما در طول ورزش چگونه عمل می کند (معاینه در شرایط استراتحتی، کامل نیست). این یکی از راه‌های جستجوی نشانه‌های کمبود خونرسانی به قلب است که ناشی از انسداد عروق کرونر است. با مشاهده نوار قلب، فشار خون و ضربان قلب هنگام راه رفتن یا دویدن روی تردمیل، واکنش قلب شما به ورزش را مشاهده خواهد شد. علاوه بر تست ورزش، روش های تصویربرداری ( مثل استرس اکو و اسکن پرفیوژن هسته ای قلب) ممکن است برای اندازه گیری تأثیر ورزش بر قلب انجام شود.

● کاتتریزاسیون قلبی (آنژیوگرافی و کت راست و چپ و …) – کاتتریزاسیون قلبی به اندازه گیری عملکرد قلب کمک می کند و تصاویری از عروق کرونر برای جستجوی انسداد ارائه می دهد. در طول آزمایش، پزشک یک کاتتر را از طریق یک رگ خونی بزرگ در کشاله ران (یا بازو) وارد و سپس آن را به سمت عروق و یا حفرات  قلب می‌برد. برای مشاهده عروق و ساختار قلب توسط اشعه ایکس، کنتراست به کاتتر تزریق می شود. عملکرد و  پمپاژ قلب را می توان در طول کاتتریزاسیون نیز ارزیابی کرد.

●سایر آزمایشات تصویربرداری – توموگرافی / سی تی اسکن کامپیوتری (CT scan)، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (CMR) و اسکن هسته ای همگی آزمایش های تصویربرداری هستند. پزشکان می توانند از اینها برای بررسی عضله قلب و عروق کرونر در شرایط خاص استفاده کنند. به عنوان مثال، ام آر آی یا اسکن هسته ای می تواند التهاب قلب را تشخیص دهد. یا از سی تی اسکن برای بررسی عروق کرونر(بدون انژیوگرافی تهاجمی)    برای بررسی بیماری استفاده می شود.

عوارض نارسایی قلبی

نارسایی قلبی بجز علائم فوق الذکر،  می تواند عوارضی ایجاد کند که گاهی می تواند   خطرناک و حتی تهدید کننده زندگی شود. در صورت عدم درمان، نارسایی قلبی به طور کلی یک بیماری پیشرونده است. هدف از درمان نارسایی قلبی بجز تسکین علائم ،  کاهش احتمال بروز عوارض و کند کردن، متوقف کردن یا معکوس کردن پیشرفت فرآیند زمینه ای است..

برخی از عوارض شایع نارسایی قلبی عبارتند از:

●ریتم های نامنظم قلب (آریتمی) – این مشکلات می توانند علائم شما را بدتر کنند. اگر ضربان قلب غیرطبیعی باعث تجمع خون در دهلیز چپ شود، برخی نیز می توانند باعث لخته شدن خون  و سکته های مغزی شوند. برخی از ریتم های نامنظم قلب تهدید کننده زندگی  و عامل ایست ناگهانی قلب هستند.

●بیماری کلیوی – ممکن است ناشی از نارسایی قلبی باشد یا بصورت همزمان وجود داشته و عامل بدترشدن وضعیت قلبی شود

●بیماری کبد – این می تواند ناشی از نارسایی قلب راست و  برگشت جریان خون از قلب به کبد (احتقان کبدی)  باشد.

درمان نارسایی قلبی

نارسایی قلبی یک بیماری مزمن (طولانی مدت) است. در حالی که درمان هایی وجود دارد که می تواند به رفع علائم کمک کند و پیشرفت نارسایی قلبی را کند کند، در بیشتر موارد  یک بیماری مزمن است که نیاز به درمان مادام العمر دارد. درمان معمولاً شامل ترکیبی از تغییرات در رژیم غذایی و سبک زندگی شما، داروها و گاهی اوقات تعبیه ضربان ساز سه حفره ای CRT   و یا شوکر قلبی  ICD   برای محافظت از قلب شما در برابر ریتم های غیر طبیعی است.

رژیم غذایی و سبک زندگی – رایج ترین توصیه ها عبارتند از:

●وزن کردن روزانه – وزن کردن روزانه به تشخیص تجمع مایع کمک می کند که می تواند ناشی از بدتر شدن عملکرد قلب باشد. بهترین راه برای وزن کردن این است که هر روز در یک زمان معین روی یک ترازو بایستید (مثلاً صبح بعد از ادرار، اما قبل از خوردن صبحانه). هر بار که وزن خود را وزن می کنید، حتماً همان مقدار لباس بپوشید. اگر وزن شما در یک روز حدود ۱ کیلوگرم) افزایش یافت، با پزشک خود تماس بگیرید. همچنین، اگر وزن شما در عرض یک هفته ۲ کیلوگرم افزایش یافت، با پزشک خود تماس بگیرید.

●کاهش مصرف نمک و آب :نمک موجود در رژیم غذایی می تواند باعث شود بدن مایعات اضافی را در گردش خون، ریه ها و جاهای دیگر حفظ کند. بنابراین، محدود کردن مقدار نمک (سدیم) در غذاهایی که می خورید می تواند به کنترل نارسایی قلبی کمک کند

مقدار مایعاتی که می نوشید نیز مهم است. برای افراد مبتلا به نارسایی شدید قلبی، اغلب نوشیدن کمتر از ۲ لیتر مایعات در روز را توصیه می کنند. این شامل آب و همچنین سایر مایعات (آش و سوپ،  میوه جات پرآب و اب میوه و … ) می شود. پزشک تان ممکن است بسته به وضعیت شما راهنمایی های دقیق تری در مورد مصرف مایعات به شما بدهد.

●حفظ وزن مناسب – اگر اضافه وزن دارید، قلب شما باید برای تامین خون و اکسیژن بدنتان سخت تر کار کند. حفظ وزن سالم، فشار روی قلب شما را کاهش می دهد و همچنین می تواند به شما کمک کند احساس بهتری داشته باشید. از سوی دیگر، کاهش وزن زیاد و سریع بدون تلاش می تواند نشانه ای از تشدید نارسایی قلبی باشد.

●اجتناب از سیگار کشیدن – سیگار خطر ابتلا به حمله قلبی را افزایش می دهد و می تواند نارسایی قلبی را بدتر کند. اگر سیگار می کشید، با پزشک خود صحبت کنید تا در ترک سیگار کمک بگیرید

●مصرف نوشابه های الکلی – می تواند موجب تشدید نارسایی و افزایش خطر مرگ و میر شود.

●ورزش منظم – تا حدی که علائم شما اجازه می دهد، ورزش بیشتر روزهای هفته می تواند به بهبود آمادگی قلبی عروقی و تقویت عضلات شما کمک کند. در نتیجه، می تواند علائمی مانند تنگی نفس و خستگی را که در افراد مبتلا به نارسایی قلبی رایج است، بهبود بخشد. فعال تر شدن نیز می تواند به شما کمک کند تا احساس بهتری داشته باشید. قبل از شروع یک برنامه ورزشی جدید، با پزشک  خود صحبت کنید. همچنین ممکن است یک برنامه “بازتوانی قلبی” توصیه شود، که یک رویکرد شخصی برای ورزش ایمن برای بهبود عملکرد قلب و سلامت کلی شما است.

دارو درمانی – داروها برای درمان علائم نارسایی قلبی و همچنین کاهش سرعت پیشرفت یا حتی معکوس کردن روند نارسایی قلب استفاده می شوند. ثابت شده است که برخی از داروها عمر را طولانی می کنند. بسیار مهم است که داروهای خود را هر روز به موقع مصرف کنید. اگر توانایی مالی ندارید یا در مصرف داروهای خود مشکل دارید، با پزشک خود صحبت کنید.

تفاوت هایی در داروهای مورد استفاده در انواع مختلف نارسایی قلبی ( نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش یافته و نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده) و نیز علل نارسایی قلبی (ایسکمیک، دریچهای، فشار خون، عفونی، ارثی و …) وجود دارد.

داروهای نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش یافته – اکثر افراد مبتلا به این نوع نارسایی قلبی حداقل چهار دارو یا بیشتر لازم است. آنها عبارتند از:

●داروهای مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین ACE ، مهارکننده گیرنده آنژیوتانسین  ARB و  یاگروه دارویی ترکیب   ARB با  مهار کننده نپلریزین RNI : این داروها سیستم رنین آنژیوتانسین را بلوک می کنند و نیز عروق خونی را گشاد و فشار خون را کاهش می‌دهند و به طور مستقیم عملکرد قلب را بهبود می بخشند. . این داروها می توانند به افزایش طول عمر کمک کنند. برای به حداقل رساندن عوارض جانبی، با دوز کم شروع و سپس هر چند هفته یکبار آن را در صورت نیاز افزایش می دهد.

فقط توجه کنید که از این سه گروه دارویی بر اساس صلاحدید پزشک معالج تان، فقط باید یکی از این نوع داروها را مصرف کنید.ترکیب دو یا سه گروه دارویی خطرناک است.

مهارکننده های ACE گاهی اوقات می توانند باعث سرفه خشک شوند، با پزشک خود مشورت کنید.در این صورت ممکن است ARNI یا ARB ترجیح داده شود. اگر سابقه آنژیوادم (تورم ناگهانی صورت، دهان، زبان یا سایر قسمت‌های بدن) دارید، مهم است که این موضوع را به پزشک خود بگویید، زیرا افراد مبتلا به آنژیوادم نباید از مهارکننده‌های ACE یا ARNI استفاده کنند.

برخی از نمونه‌های مهارکننده‌های ACE عبارتند از انالاپریل، کاپتوپریل و لیزینوپریل

برخی از نمونه‌های مهارکننده‌های رسپتور آنژیوتانسین: والزارتان  و لوزارتان

مهارکننده‌های دوگانه رسپتور آنژیوتانسین با مهار کننده نپلریزین: یک داروی ساکوبیتریل والزارتان با ۴ برند ایرانی آرترستان، الپیدو، بیتوال و زیوالس در دسترس است. برند اصلی آن Entresto  و Oneptus می باشد

مسدود کننده گیرنده بتا – از قلب در برابر اثرات نامطلوب برخی هورمون‌ها (که در نارسایی قلبی فرد افزایش می‌یابد) محافظت می‌کنند. این داروها همچنین می تواند ضربان قلب  و فشار خون شما را کاهش دهد. برخی افراد بلافاصله پس از شروع مصرف آن احساس ضعف دارند که بدلیل کاهش کار قلبی با هدف محافظت و بهبود عملکرد قلبی می باشد. این دارو می تواند به افزایش طول عمر کمک کند. برای به حداقل رساندن عوارض جانبی، پزشک شما را با دوز کم شروع می کند و سپس هر چند هفته یکبار آن را در صورت نیاز افزایش می دهد.

برخی از نمونه‌های مسدودکننده‌های بتا شامل کارودیلول متوپرولول XL و بیزوپرولول است.

آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید – آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید از قلب در برابر اثرات هورمونی ناشی از نارسایی قلبی محافظت کنند. آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید همچنین نوعی دیورتیک بوده  به بدن کمک می کند تا از شر نمک و مایعات اضافی خلاص شود و  پتاسیم را حفظ کند. این مهم است زیرا سایر دیورتیک‌ها گاهی اوقات باعث می‌شوند بدن پتاسیم زیادی را از دست بدهد، که بدن برای کار طبیعی به آن نیاز دارد

هنگام مصرف این نوع دارو، انجام منظم آزمایش خون برای بررسی سطح پتاسیم و مشاهده عملکرد کلیه ها بسیار مهم است.

برخی از نمونه‌های آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید عبارتند از اسپیرونولاکتون و اپلرنون

مهار کننده SGLT : ابتدا برای درمان دیابت به کار گرفته شدند ولی با توجه به اثرات بارز در کاهش عوارض قلبی عروقی بویژه در نارسایی قلبی، در بیماران نارسایی قلبی حتی بدون دیابت کاربرد دارند.

نمونه‌ مهار کننده SGLT : عبارتند از امپاگلیفلوزین و داپاگلیفلوزین

علاوه بر داروهای فوق، بسیاری از افراد برای کنترل علائم خود نیاز به مصرف داروهای دیگری نیز دارند. اینها ممکن است شامل موارد زیر باشد:

ادرارآور(دیورتیک) – افراد مبتلا به نارسایی قلبی اغلب دچار تورم (ادم) در ریه ها (ادم ریه) ویا در پاها و مایع کبد می شوند. یک دیورتیک به شما کمک می کند تا دفع مایعات اضافی راحت تر شود. دوز دیورتیک نیاز به نظارت و تنظیم دقیق توسط پزشک با در نظر گرفتن تغییرات در رژیم غذایی، بیماری زمینه ای یا سایر داروها دارد.

ایوابرادین : نوع دیگری از دارویی است که برای کاهش ضربان قلب استفاده می شود. اگر ضربان قلب شما با بتابلوکر هنوز کمی بالا باشد، یا اگر نمی توانید از بتا بلوکر به اندازه کافی استفاده کنید، ممکن است پزشک شما ایوابرادین را تجویز کند.

نیترات با هیدرالازین – معمولا نیترات و هیدرالازین با هم تجویز می کنند. این ترکیب از داروها گاهی اوقات در افرادی که نمی توانند از مهارکننده های ACE، ARB یا ARNI استفاده کنند استفاده می شود. متأسفانه، این داروها اغلب عوارض جانبی (مانند سردرد و حالت تهوع) ایجاد می کنند، بنابراین پزشکان معمولاً قبل از پیشنهاد گزینه های دیگر را امتحان می کنند.

●دیگوکسین – دیگوکسین به پمپاژ قلب با نیروی بیشتری کمک می کند. این می تواند به کاهش برخی از علائم نارسایی قلبی کمک کند.

سایر ملاحظات:

●دارو برای کنترل فشار خون – اگر فشار خون بالا دارید، پزشک ممکن است داروهایی برای کنترل آن تجویز کند.

درمان ریتم قلب – در برخی از افراد مبتلا به نارسایی قلبی، ریتم غیر طبیعی قلب (آریتمی) ایجاد می شود. برخی از ریتم های غیر طبیعی قلب با دارو درمان می شوند.

اگر شرایطی دارید که باعث ریتم غیر طبیعی قلب می شود، پزشک ممکن است دستگاهی را توصیه کند که به قلب شوک وارد کند و آن را به ریتم طبیعی بازگرداند. دستگاه دفیبریلاتور قلبی قابل کاشت  ICD   نامیده می شود. زیر پوست در قسمت بالایی سینه شما کاشته می شود

یکی دیگر از مشکلات احتمالی در افراد مبتلا به نارسایی قلبی،بلوک در هدایت الکتریکی قلب است که  می تواند کاهش راندمان  قلب شود. نوع خاصی از ضربان ساز به نام «درمان همگام سازی مجدد قلبی» CRT  یا ضربان‌سازی دو بطنی یا سه حفره ای ، می‌تواند این مشکل را درمان کند.

جراحی – گاهی اوقات جراحی برای افرادی که نارسایی قلبی دارند و همچنین به بیماری عروق کرونر قلب یا بیماری شدید دریچه های قلب مبتلا هستند توصیه می شود. این ممکن است شامل جراحی دریچه قلب یا جراحی بای پس عروق کرونر CABG   یا هر دو باشد. CABG روشی برای دور زدن عروق کرونر تنگ یا مسدود شده و بازگرداندن جریان خون به عضله قلب است

درمان نارسایی قلبی پیشرفته – پیوند قلب است. می تواند برای برخی از افراد مبتلا به نارسایی شدید قلبی که به درمان های دیگر پاسخ نداده اند مفید باشد. با این حال، غربالگری دقیق برای اطمینان از مناسب بودن پیوند قلب مورد نیاز است. علاوه بر این، عرضه قلب های موجود برای پیوند محدود است، بنابراین بیشتر افراد باید ماه ها یا حتی سال ها منتظر بمانند تا قلب جدید در دسترس باشد. افرادی که پیوند قلب انجام می دهند، قبل و بعد از جراحی به دقت پیگیری می شوند، زیرا خطرات زیادی وجود دارد.

پزشک شما ممکن است دستگاه کمکی بطن چپ LVAD ( معمولا Heartmate-3)   را به جای پیوند یا زمانی که منتظر پیوند هستید توصیه کند. این دستگاه پمپی است که با جراحی در داخل قفسه سینه کاشته می شود و برای بهبود جریان خون در بدن در هنگام ضعیف شدن پمپ قلب طراحی شده است. عوارض LVAD ها شامل خونریزی، لخته شدن خون و عفونت است.

چگونه از خود مراقبت کنید

تشخیص نارسایی قلبی می تواند ترسناک و استرس زا باشد. چند کار وجود دارد که می توانید برای مدیریت وضعیت خود انجام دهید:

●حتما داروهای خود را طبق دستور مصرف کنید. وقتی احساس بهتری کردید از مصرف دوز صرفنظر نکنید. اگر در پرداخت هزینه داروهای خود مشکل دارید، با پزشک خود صحبت کنید گاهی جایگزینی با داروهای کم قیمت تر با اثرات قلبی عروقی قابل قبول مقدور است.

●اگر داروهایتان عوارض جانبی یا مشکلات دیگری ایجاد کرد، به پزشک خود اطلاع دهید. پزشک شما ممکن است بتواند شما را به داروی دیگری تغییر دهد یا دوز شما را کاهش دهد تا از عوارض جانبی آزاردهنده جلوگیری شود.

●به احساس خود توجه کنید و به دنبال علائمی باشید که نارسایی قلبی شما در حال بدتر شدن است. در صورت وجود هرگونه تغییر به پزشک خود اطلاع دهید.

چه زمانی باید مجدد  زودتر از موعد به پزشک خود مراجعه کنید؟

●تنگی نفس شدید.

●ناراحتی یا درد قفسه سینه که بیش از ۱۵ دقیقه طول می کشد و با استراحت بهبود نمی یابد – اگر پزشک برای درد قفسه سینه نیتروگلیسیرین تجویز کرده است، آن را طبق دستور مصرف کنید و اگر دردتان برطرف نشد، کمک بگیرید.

●غش کردن یا هز هوش رفتن/ افتادن.

●تنگی نفس فزاینده یا جدید

●سرفه جدید یا تشدید شده، به خصوص اگر مواد کف آلود یا خونی سرفه می کنید

●افزایش تورم ساق پا یا مچ پا

●افزایش وزن ۱ کیلوگرم در یک روز یا  ۲ کیلوگرم  در یک هفته

●ضربان قلب تند یا نامنظم

داروی جدید نارسایی قلبی  : ساکوبیتریل- والزارتان ( با نام هاب تجاری آرترستان، بیتوال ، الپیدو)

مطالب تکمیلی درمورد کاردیومیوپاتی ها

کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک و کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک انسدادی

داروی جدید کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک انسدادی : ماواکامپتن

چند سئوال ساده  اما شایع که خیلی در سایت از بنده پرسیده می شود و علاقه مند شدم از دیدگاه خودم ( به عنوان یک پزشک فوق تخصص قلب) به ان پاسخ دهم.
نقش درمان گیاهی و دمنوش های گیاهی در نارسایی قلبی و یا گرفتگی عروق چیست؟
آیا می توان درمان های گیاهی را جایگزین درمان های دارویی یا جراحی برای گرفتگی عروق یا نارسایی قلب کرد؟
عوارض مصرف داروهای گیاهی بجای درمان های دارویی و یا جراحی چه خواهد بود؟

در زیر نظر یکی از بیماران قلبی را عینا کپی کردم و سپس نظر خودم را بیان خواهم کرد.
« باسلام
دوسال قبل بعد از تست ورزش و اکو ، انژیوگرافی  شدم .بنا به تشخیص دکتر گرفتگی رگهای قلب بالای هشتاد درصد تشخیص  داده شدو دکتر اصرار به عمل جراحی باز قلب شد. کمتر از دو ماه دارو های دکترم  استفاده کردم.و سراغ دارو های گیاهی رفتم .البته با کم کردن وزن و ورزش پیاده روی  بعد از دو ماه استفاده از دارو های گیاهی وضعم نسبتا خوب شد.داروهای دکتر بطور کلی  کنار گذاشتم ورزش را دنبال کردم بیشتر پیاده روی و مرتب دارو های گیاهی استفاده می  کنم الان کوهنوردی میکنم و حالم بسیار خوب است وهیچ دردی در قفسه سینه ندارم و   کاملا سالم هستم .سنم ۵۲ سال است .میتوانم تجربیاتم را در اختیار  دیگران بگذارم.البته دکتر ها خیلی به دارو های گیاهی اعتقاد ندارند.دارو های گیاهی  مثل شربت سیر و لیمو – قره ی علی جون – سرکه سیب – اینها خودم در منزل تهیه میکنم   .چند نفر مراجعه کردندوتجربیلتم در اختیارشان گذاشتم و نتیجه مطلوبی گرفته اند.»

سایر مطالب مفید:

• آیا پس از تشخیص وجود تنگی شریان کرونری، همه تنگی‌ها باید تحت مداخله باز کردن با آنژیوگرافی  (ری و اسکولاریزاسیون)   قرار گیرد؟
• توصیه‌‌های مفید برای پیشگیری از لخته شدن خون
• آیا ممکن است رک کرونری قلب گرفته شده باشد اما درمان آنژیوپلاستی یا جراحی پیشنهاد نشود؟
• برای درمان انسداد ویا تنگی عروق کرونری  قلب کدام بهتر است ؟ جراحی باز پیوند  عروق  قلب  (بای ‌پس کرونری ) یا آنژیوپلاستی (تعبیه استنت= PCI)

نظر بنده در مورد سئوال فوق:

هیچ کس منکر نتایج احتمال تغییر در رژیم غذایی و یا مصرف ترکیبات و غذاهای مفید ( و یا به اصطلاح داروهای گیاهی) نیست. حتی  زندگی سالم ( یعنی رژیم غذایی ، ورزش ، ترک عادات ناپسند مثل سیگار و الکل ) هم بدون ان داروهای گیاهی موثر می باشند.

بسیاری از بیماران کاندید جراحی می توانند سالها با روش بهبود سبک زندگی ، بدون مشکل زندگی کنند ولی خطر سکته قلبی ناگهانی و یا ایست قلبی ناگهانی (مرگ ناگهانی) در درصد کمی از بیماران باقی می ماند که بیمار و اطرافیان باید خود ریسک این واقعه را بپذیرند و به حساب قصور در طبابت یا کم کاری پزشک نگذارند. این درصد هر چند در بیمار کم و در حد چند درصد در سال است (که البته این درصد برای مجموع بیماران بوده و نه یک بیمار ، در عمل برای بیمار خوش شانس =صفر% یعنی زندگی بدون عارضه   و برای بیمار بد شانس = ۱۰۰% یعنی بروز عارضه  خواهد بود ) اما برای یک متخصص قلب که در روز دهها بیمار تنگی کرونری  ویزیت می کند قابل توجه بوده و بعد از اتفاق افتادن واقعه ناخوش ایند بیمار و همراهان شاکی می شوند که کاش می گفتید انژیوگرافی یا جراحی کنید و ما می پذیرفتیم که عمل جراحی یا …. را انجام دهیم.

البته من می پذیرم که گاهی همکاران توضیح کافی  در مورد نتایج جراحی یا درمان دارویی به بیماران  نداده و حق انتخاب به انها نمی دهند. هر چند بنده معمولا اینکار را شخصا انجام می دهم  و در تصمیم  گیری به بیمار کمک می کنم ولی نهایتا بیمار و خانواده باید با قبول ریسک مربوطه روش  درمان دارویی یا انژیوگرافی و با جراحی را انتخاب کنند.

اما نکته دوم و خیلی خیلی مهم:

اینکه من فلان دارو را خوردم و امروز خوبم اصلا  حرف علمی نبوده و سندیت نداشته و قابل تعمیم و استفاده بالینی نیست. بیشتر در زمان  ابوعلی سینا و … این حرف ها رادر کتاب ها می نوشتند و اسم ان را هم   < تجربه !!!!>  می گذاشتند. بر اساس قوانین جدید این مسئله فقط   یک تئوری = یک فکر بوده  که باید بعد از اخذ  مجوز کمیته اخلاق در معاونت پژوهشی دانشگاه ( که کار کارشناسی چندین ماهه تا چندین  ساله می طلبد و باید باید بی خطر بودن این درمان اول در حیوانات ازمایشگاهی مثل موش  و.. به اثبات رسیده ومطالعه مربوطه به گروه کارشناسی اخلاق ارائه شود) حتما حتما  حتما حتما در یک مطالعه دوسویه کور ( یعنی مطالعه روش جدید با روش اثبات شده استاندارد بدون اطلاع پزشک و بیمار که کدام روش را درمان می کنند ) و با یک حجم نمونه منطقی که از فرمولهای علم امار بدست می اید،  حتما  اخذ رضایت نامه محضری یا رضایت نامه مکتوب با اثر انگشت بیمار ، بررسی شده و سپس با تجزیه اماری توسط متخصص امار و ریاضی ( نه  ارزیابی  پزشک معالج  یا بیمار).
در صورت معنی دار بودن نتایج بعنوان یک مطالعه منتشر شود. این تازه شد یک مقاله برای یک حرف جدید که نه پزشک محقق  و نه دیگران به هیچ عنوان و تاکیدا به هیچ عنوان حق کاربرد این روش بدون اخذ رضایت آگاهانه را در درمان روزمره ندارند والا قانونا در مورد نتایج و خطرات ضامن بوده و باید دیه بپردازند و قصور عمد محسوب می شود.

بعد این مرحله این نتایج در چندین دانشگاه و چند کشور و چندین تیم مختلف انجام و سپس مطالعات مختلف متاانالیز ( انالیز چندید مطالعه در یک جا) شده و تازه بعد از اخذ مجوز از کمیته های مجرب مطالب وارد کتاب شده و بقیه پزشکان در این صورت می توانند از این روش استفاده بالینی بدون اخذ رضایت نامه کتبی کنند.

بخاطر این امر است که این روشها قابل توصیه وسط پزشکان فعلا نیست . والا واقعا شما فکر می کنید بنده فوق تخصص قلب که ۱۵ سال است طبابت  میکنم و روزانه بیش از ۵۰ بیمار قلبی ویزیت کرده و با انها هم صحبت هستم از این درمانه  بی اطلاع هستم ؟!!!!

با یک جستجوی ساده در اینترنت صدها نسخه این چنینی  را در سایت های غیر علمی ،غیر تخصصی ، بدون مسئولیت پاسخ دهی در مراجع قضایی و تبلیغاتی و  … پیدا میشود ولی اگر بنده پزشک از این روشها بدون مجوز کمیته اخلاق پژوهشی دانشگاه و رضایت محضری رسمی یارضایت کتبی با اثر  انگشت بیمار استفاده کنم و منجر به عوارض بیمار شود در مجامع قانونی محکوم شده و باید  جبران خسارت کرده یا دیه پرداخت کنم. در حالیکه درمانهای مرسوم تایید شده در مطالعات  بالینی (= علم) این چنین عواقبی را ندارد.

ضمنا مد نظر داشته باشید که هر درمانی  نتایج ، فواید ، عوارض وعواقب خاص خود را دارد و در همه بیماران مفید واقع نشده و در برخی عارضه می دهد. اما اگر علم امار نشان دهد که نسبت به عدم درمان     یا     نسبت به درمانهای قدیمی    درصد بیشتری از بیماران سود میبرند، حتی در صورتیکه درصد کمی زیان ببینند این روش درمانی مورد پذیرش قرار خواهد گرفت ( با شرایط فوق الذکر)

یک مثال ساده از زندگی روزمره برای مقایسه و فهم مطلب :

۱-رفتن به مسافرت در عید حتما خطرات جاده ای خود را دارد. ایا شما با در نظر گرفتن احتمال تصاذف ، در ایام عید توصیه می کنید هیچ کس مسافرت نرود؟  (یعنی مثلا در مورد بحث فوق  با احتمال عوارض یا مرگ حین عمل جراحی قلب باز به همه توصیه کنیم کسی جراحی باز قلبی انجام ندهد؟)

۲- حال که مسافرت عید خوب است حتی با در نظر گرفتن عوارض احتمالی   ایا حتی با وجود بارش برف ، باز هم به مسافرت جاده ای برویم؟؟ ( یعنی مثلا در مورد بحث فوق  باگراحتمال عوارض یا مرگ حین عمل جراحی قلب بالا است باز به پزشک اصرار کنیم  چرا من را نیزپ مثل فلان همسایه ام که عمل کرده اید جراحی نمی کنید ؟)

۳- در همان روز برفی اگر نه به قصد گردش و تفریح بلکه اگر کار خیلی مهمی داشته باشید مثلا یک کار اداری که باید در همان زمان انجام شود والا متضرر میشوید یا مثلا امتحانی که سالی یکبار انجام می شود و عدم شرکت یعنی یکسال عقب افتادن ، ایا در همان روز برفی با وجود خطر زیاد تصادف و… به مسافرت جاده ای نمی روید؟؟؟ ( یعنی مثلا در مورد بحث فوق
در بیمار بسیار پر خطر در صورت عدم جراحی ، آیا احتمال عوارض یا مرگ حین عمل جراحی قلب را هر چند بیشتر از حد نرمال باشد می پذیرید یا به مرگ بدون رضایت به جراحی می اندیشید؟  )

تصمیم شما در موارد فوق می تواند روش درمانی مناسب شما را مشخص کرده و راهنمایی برای پزشک معالجتان باشد.

اما توصیه اخر بنده :

اگر تمایل به استفاده از داروهای گیاهی یا روشهای غیر معمول مثل طب سنتی  و هومیوپاتی و یوگا و انرژی درمانی و …. در درمان تنگی عروق قلب ( کرونری) و یا نارسایی قلبی دارید اولا با پزشک خود در مورد این درمان ها و تمایلتان صحبت کرده و خطر تاخیر جراحی یا انژیوپلاستی _ انژیوگرافی  و تعبیه استنت ) رابپرسید . دوم در میزان استفاده از این داروها اغراق نکنید و سوم ومهمتر از همه خود را محروم از درمانهای استاندارد و جهانی این بیماری مثل اسپرین  و استاتین ها ( مثل اتورواستاتین و رزوواستاتین و … ) و بتابلوکرها و نیترات ها و … نکنید و درمانهای دیگر را بعنوان مکمل  این درمان استفاده کنید

امیدوارم مفید واقع شده باشد.

درد سینه علت شایعی برای مراجعه بیماران به اورژانس بوده و با توجه به افزایش شیوع بیماری های قلبی عروقی و نیز کاهش سن ابتلا به آن ، به یک دغدغه  و نگرانی در بیماران تبدیل شده است.

درد سینه قلبی

همچنین هر چند کمتر از تنها یک سوم از بیماران با درد حاد قفسه سینه، واقعاً مشکل مهمی دارند اما با توجه به تشخیص های مهم و وخیم تهدید کننده حیات مانند سندرم حاد کرونری (انفارکتوس یا سکته قلبی)، آمبولی ریه (لخته داخل شریان ریه معادل سکته ریوی)، دایسکشن آئورت ( پرگی ناگهانی رگ اصلی بدن)، پنوموتراکس خودبخودی (پاره شدن الوئول ریه و تجمع هوا در بیرون ریه) و پریکاردیت یا تامپوناد( تجمع مایع اطراف قلب و غرق شدن قلب) با توجه به کشنده بودن تمام تشخیص های فوق به یک چالش تشخیصی و با توجه به لزوم شروع فوری و اورژانسی درمان در هر مرکز اولیه، به یک چالش  درمانی  برای تمام بیماران و  پزشکان تبدیل شده است.

تشخیص های افتراقی  درد سینه در جول زیر آورده شده است

با پیشرفت‌های متعدد اخیر، دقت و کارآیی ارزیابی‌ها را در بیماران درد قفسه سینه افزایش داده که این شامل، بیومارکرهای بهتر جهت تشخیص آسیب میوکارد، دسته‌بندی بیماران با توجه به ریسک  وعوارضشان، تست ورزش زودرس و اسکن رادیونوکلئید برای بیماران کم خطر، CT مولتی اسلایس برای بررسی آناتومی عروق کرونر، آمبولی ریه، دایسکشن آئورت و استفاده از واحدهای درد قفسه سینه (Chest Pain Unit) از جمله راه‌کارهای کریتیکال جهت ارزیابی فوری و کافی بیماران کم خطر می‌باشند.
علارغم تمام  پیشرفت‌های جدید، هنوز هم شرح حال مهمترین ابزار تشخیص برای بیماران با درد سینه می‌باشد. تشخیص بالینی برای بیمار با درد سینه تیپیک آنژینی در سن آترواسکلروز با نوار قلب نرمال و آنزیم های  قلبی نرمال همچنان سندرم حاد کرونری بوده و لازم است بیمار جهت بررسی‌های بعدی تحت نظر مانده و ترخیص نگردد.

برطبق دستور العمل ها، بیماران با شک به سندرم حاد کرونری، نباید فقط به صورت تلفنی ارزیابی شوند، بلکه باید به پزشک ارجاع داده شده و از آنها نوار قلب (ECG) دوازده لیدی گرفته شود.
این دستور العمل ها قویا توصیه کرده‌اند که بیماران با درد قفسه سینه حین استراحت که بیش‌تر از ۲۰ دقیقه طول بکشد، بیماران با اختلال فشار خون ، سنکوپ اخیر باید سریعاً به بخش اورژانس یا واحدهای تخصصی درد قفسه سینه ارجاع شوند، انتقال توسط وسیله نقلیه شخصی به جای آمبولانس تنها وقتی انجام  شود که انتظار باعث تاخیر بیش از ۲۰ تا ۳۰ دقیقه‌ای شود.

برطبق دستور العمل ها موارد زیر باید برای ارزیابی بیش‌تر، سریع ارجاع شوند:
- درد، فشار، سفتی و سنگینی قفسه سینه که به گردن، فک، شانه‌ها و یک یا هر دو بازو انتشار یابد.
- سوزش سردل، تهوع، و یا استفراغ مرتبط با ناراحتی قفسه سینه
- تنگی تنفس حاد و پایدار
- ضعف، سرگیجه، سبکی سر و از دست دادن هوشیاری

ارزیابی اولیه شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، گرفتن ECG، رادیوگرافی قفسه سینه و اندازه‌گیری بیومارکرهای آسیب میوکارد، می‌باشد.
شرح حال:

اگربیماران به دلیل کلاپس واقعی یا قریب الوقوع گردش خون یا ناکفایتی تنفسی نیاز به مداخله فوری ندارند، ارزیابی پزشک باید با یک شرح حال بالینی، شامل ارزیابی خصوصیات درد مثل کیفیت، محل انتشار، زمان و سرعت شروع درد (ناگهانی یا تدریجی)، طول علایم، عوامل تشدید کننده و کاهنده درد و هرگونه علایم همراه، مخصوصا علایم گوارشی و ریوی آغاز شود. سندرم حاد کرونری تیپیک اغلب به صورت یک فشار رتوراسترنال گسترده بیان می‌شود که شروع تدریجی داشته، به بازوها یا فک انتشار دارد، با فعالیت تشدید شده و با استراحت یا نیتروگلیسیرین برطرف می‌شود.

البته پاسخ به نیتروگلیسیرین، ممکن است یک معیار قابل اعتماد جهت افتراق درد قلبی و غیر قلبی نباشد. برخلاف سرعت شروع تدریجی درد در سندرم حاد کرونری، درد در آمبولی ریه، دایسکشن آئورت و پنوموتراکس، شروع ناگهانی و شدید دارد. درد پلورتیک یا وضعیتی، معرف آمبولی ریه، پریکاردیت، پنومونی یا بیماری عضلانی اسکلتی می‌باشد.

اما در هر حال و با هر کیفیت درد سینه ، وجود ریسک فاکتورهای آترواسکلروز (مثل سن بالا، جنس مرد، دیابت)، احتمال ایسکمی میوکارد را افزایش می‌دهند.

درد ممکن است با ورزش ، عصبانیت یا استرس روانی شروع شود، اما سندرم حاد کرونری به طور شایعی بصورت ناگهانی بدون فاکتورهای مستعد کننده آشکار روی می‌دهد و نباید همیشه بدنبال علت خاصی بود. درد قفسه سینه آتیپیک، احتمال این که علایم، ناشی از آسیب یا ایسکمی میوکارد باشد را کاهش می‌دهد.
درد با شرایط زیر، مشخصه ایسکمی میوکارد نیست:
- درد پلورتیک (درد تیز و مشابه درد چاقو که با حرکات تنفسی و سرفه ایجاد شود).
- محل اولیه یا تنها محل درد ناحیه میانی یا تحتانی شکم باشد.

- دردی که با نوک انگشتان نشان داده شود به ویژه در ناحیه اپکس بطن چپ.
- دردی که به وسیله حرکت دادن یا لمس دیواره قفسه سینه ایجاد شود.
- درد ثابتی که برای ساعت‌های زیادی طول بکشد.
- دردهای خیلی کوتاه و مختصر که کمتر از چند ثانیه طول بکشد.
- دردی که به اندام‌های تحتانی منتشر شود.

تشخیص افتراقی (سایر تشخیص های ) درد سکته قلبی :

درد سکته قلبی  ممکن است تقلید کننده آمبولی ریه (لخته داخل شریان ریه معادل سکته ریوی)، دایسکشن آئورت ( پرگی ناگهانی رگ اصلی بدن)، پنوموتراکس خودبخودی (پاره شدن الوئول ریه و تجمع هوا در بیرون ریه) و پریکاردیت یا تامپوناد( تجمع مایع اطراف قلب و غرق شدن
قلب) ، دردهای گوارشی بویژه اسپاسم منتشر مری یا دردهای موسکلواسکلتال باشد.

درد پریکاردیت حاد اغلب ویژگی‌ پلورتیک دارد و با حرکات تنفسی و سرفه، شت می‌یابد و
اغلب به شانه، لبه تراپزیوس و گردن انتشار می‌یابد. درد ایسکمیک هرگز به لبه تراپزیوس منتشر نمی‌شود (مشخصه درد پریکاردیت است). درد پلورال معمولا شارپ و شبیه چاقو می‌باشد و با هر تنفس به صورت سیکلیک شدت آن افزایش می‌‌یابد.
درد آمبولی ریه اغلب در قسمت لترال قفسه سینه ایجاد شده، پلورتیک بوده و ممکن است با
هموپتزی همراه باشد.

آمبولی ریه

درد ایجاد شده به وسیله دایسکشن حاد آئورت معمولا در مرکز قفسه سینه لوکالیزه بوده،
بسیار شدید است و به صورت احساس شکاف یا جرخوردگی بیان می‌شود، که در مدت کوتاهی بعد از شروع به پیک می‌رسد. این درد برای ساعاتی زیادی باقی می‌ماند، و اغلب به پشت یا اندام‌های تحتانی انتشار دارد. معمولا یک یا چند نبض شریانی اصلی لمس نمی‌شوند.

دردی که از مفاصل کوستوکندریال یا کندرواسترنال برمی‌خیزد با تورم و قرمزی موضعی همراهی دارد، معمولاً شارپ و نیزه‌ای است و با تندرنس واضح لوکالیزه مشخص می‌شود.

دوره های ناراحتی رترواسترنال ایجاد شده به وسیله  اسپاسم منتشر مری در بیماران و همچنین اپی زودهای انقباض مداوم مری می‌تواند درد STEMI را تقلید کرده و گاهی غیر قابل افتراق باشند.

تظاهرات آتیپیک و انفارکتوس  قلبی خاموش:

انفارکتوس غیر کشنده می‌تواند فقط بعد از الکتروکاردیوگرافی روتین یا بررسی‌های پیش از مرگ تشخیص داده شود. این موارد انفارکتوس‌های تشخیص داده نشده، تقریباً نیمی از موارد، واقعاً خاموش هستند و بیمار هیچ علامتی را به خاطر ندارد. نیم دیگر بیماران با انفارکتوس خاموش بعد از این که در الکتروکاردیوگرافی به تشخیص انفارکتوس قبلیئ رسیدیم، می‌توانند علایم منتسب به انفارکتوس حاد میوکارد را به خاطر بیاورند. انفارکتوس تشخیص داده نشده و یا خاموش به طور شایع‌تری در بیماران بدون آنژین صدری قبلی ، بیماران مسن ، مصرف کنندگان مزمن مسکن های یا مخدر ها و در بیماران با دیابت و هایپرتنشن رخ می‌دهد. انفارکتوس خاموش اغلب با ایسکمی خاموش دنبال می‌شود و به نظر می‌رسد که پروگنوز بیماران با انفارکتوس خاموش مشابه بیماران با انفارکتوس علامت‌دار باشد.
تظاهرات غیر معمول انفارکتوس شامل موارد زیر است:
۱) تظاهرات نارسایی قلبی (مثل تنگی نفس بدون دردقبلی یا بدتر شدن نارسایی قلبی قبلی بیمار)،
۲) آنژین صدری کلاسیک ولی کوتاه مدت

۳) محل آتیپیک درد، مثل درد گردن یا فک یا دردشانه
۴) تظاهرات سیستم عصبی مرکزی مشابه سکته مغزی ثانویه به کاهش شدید، برون ده قلبی در بیماران با آرترواسکلروز مغزی بعلت شوک یا نارسایی شدید قلبی،

۵) ضعف قابل توجه، دلهره و عصبی شدن، مانیت یا سایکوز ناگهانی

۶) سنکوپ
۷) سوء هاضمه حاد
آمبولی های محیطی.

مطالب مرتبط:

• معاینه بیماران قلبی عروقی //  نوار قلب (الکتروکاردیوگرافی = ECG ) در سکته قلبی // آنزیم های قلبی در سکته قلب
• آترواسکلروز (تصلب شرایین)  چیست؟  //   درد سینه (آنژین) //    پنج علت مهم و کشنده درد سینه
• سکته های قلبی (انفارکتوس میوکارد): علائم، تشخیص  و درمان به زبان علمی  // سکته قلبی به زبان ساده //  علت سکته (انفارکتوس ) قلبی نارسایی قلبی //    کاردیومیوپاتی ها //   کاردیومگالی یا بزرگ شدن قلب آنژیوگرافی، بالون زدن و تعبیه استنت. //   انواع استنت ، // عوارض آنژیوپلاستی درمان اینترونشنال (مداخله ای)
• بالون زدن و گذاشتن استنت  PCI  یا  جراحی باز بای پس قلب  CABG ‌کدام درمان ارجح است؟
• جراحی عروق کرونری قلبی (جراحی بای پس قلبی). ،  عوارض جراحی باز عروق  قلب
• آیا پس از تشخیص وجود تنگی شریان کرونری، همه تنگی‌ها باید تحت مداخله باز کردن با آنژیوگرافی قرار گیرد؟
• آشنایی با عوامل خطر بیماری قلبی
• قلب سالم
• علائم بیماریهای قلبی عروقی

نارسائى قلبى وضعیتى است که در آن قلب توانائى پمپاژ خون بمقدار کافى براى بافت‌هاى مختلف بدن را ندارد یا تنها با یک فشار پرشدگى افزایش یافته غیر طبیعى قادر به انجام آن است. بعبارت ساده تر نارسایی قلب به معنی کاهش شدید عملکرد قلب است یعنی قدرت انقباض  یا انبساط قلب کم شده و نمی تواند خون را بمقدار کافی پمپاژ‍کند.

دلایل ایجاد نارسایی قلب چیست؟

• آسیب به عضله قلبی ناشی از حمله قلبی
• عفونت ماهیچه قلب و یا دریچه های قلب
• برخی سموم و داروها
• وجود نقص قلبی از زمان تولد‌ یا اختلال ارثی با بروز علاپم در نوجوانی
• عدم اجازه به خروج جریان خون کافی از قلب ناشی تنگی دریچه ای
• پرفشاری خون- دیابت – نارسایی کلیه – روماتیسمی و …

شناسائى مسائل زمینه‌ساز و عوامل کمک‌کننده به ایجاد  بیمارى نارسائى قلبى CHF حاد اهمیت دارد.

بیمارى‌هاى زمینه‌اى

بیمارى‌هاى زمینه‌اى شامل وضعیت‌هائى مى‌شود که عملکرد بطن را تضعیف مى‌نماید: بیماری های قلبی مثل بیمارى  انسداد عروق کرونر، پرفشاری خون یا هیپرتانسیون، کاردیومیوپاتى ها (مثل   کاردیومیوپاتى اتساعى ، محدودکننده  و هیپرتروفیک )، بیمارى‌هاى دریچه‌ای ( مثل نارسایی یا تنگى میترال یا آئورت) ،آریتمی های مزمن قلب،  بیمارى‌هاى مادرزادى قلبی  و گاهی بیمارى‌هاى پریکارد. گاهی نیز قلب در زمینه بیماری سایر ارگانها درگیر و نارسا می شود. مثل نارسایی قلب بدنبال نارسایی کلیه ، دیابت ، بیماری مزمن ریوی و…..

شایعترین علت نارسایی قلبی ایسکمیک می‌باشد یعنی بر اثر آترواسکلروز شریانهای کرونری یا سکته قلبی،  برخی از سلولهای عضله قلبی می میرند یا قدرت انقباض خود را از دست می دهند و لذا توان انقباض قلب کم می‌شود .

عوامل تشدیدکننده حاد یک نارسایی قلب تحت درمان:

شایعترین عوامل تشدیدکننده حاد  یک نارسایی قلب تحت درمان عبارتند از:

۱. عدم رعایت رژیم غذایی مثل  افزایش دریافت نمک (سدیم) یا مصرف زیاد مایعات ،

۲. عدم همکارى بیمارى در مصرف مرتب داروهای مربوطه (داروهای CHF) یا مصرف داروهای ممنوع مثل برخی مسکن هاو …

سایر عوامل عبارت است از :۳  – ایجاد یا تشدید ایسکمی قلب یا سکته قلبی حاد(  MI حاد که ممکن است حتی  بى‌سر و صدا باشد)، ۴. تشدید پرفشاری خون (هیپرتانسیون)، ۵. آریتمى‌هاى حاد از جمله AF  با پاسخ بطنی بالا یا سایر تاکی آریتمی ها در زمینه نارسایی قلبی و یا برادی آریتمی ها ناشی از مسمومیت دارویی مثل دیگوکسین ، ۶.  هر نوع عفونت (که گاهی بدون تب است) و / یا تب، ۷. آمبولى ریوی، ۸. آنمی، ۹. تیروتوکسیکوز، ۱۰. بارداری، و ۱۱. میوکاردیت حاد یا اندوکاردیت عفونى.

علائم ونشانه های نارسایی قلبی  :

علائم ناشى از خون‌رسانى ناکافى به بافت‌هاى محیطى (خستگی زودرس ، تنگى‌نفس، کاهش انرژی و…) ویا  افزایش فشارها پرشدگى داخل قلبى (ارتوپنه، تنگى نفس حمله‌اى شبانه، ادم محیطی) مى‌باشد.
در مراحل اولیه این بیماری ممکن است بی علامت باشد و فقط در معاینه یا اکوکاردیوگرافی قلبی کشف شود. بیماریابی در این مرحله عمدتا محدود به بیماران در ریسک کاردیومیوپاتی که تحت بررسی قرار می گیرند می باشد( مثل بیماران با سابقه خانوادگی نارسایی قلب، بیماران مبتلا به فشارخون بالای مزمن، بیماران دیابیی و تیروئیدی ، وجود آریتمی و…) .

بتدریج  با پیشرفت بیماری ،علائم  نارسایی قلب ظاهر می‌شود. این علائم شامل موارد زیراست:

احساس تنگی‌نفس در زمان فعالیت ودر موارد شدیدتر بیماری در زمان استراحت ،در موارد شدیدتر سرفه خشک مکرر، گاهی همراه با خلط خونی یا  کف دار
ادم (تورم)  ناحیه ساق و مچ پا و تورم  شکم (در کاردیومیوپاتی پیشرفته با درگیری سمت راست قلب) احساس خستگی وضعف عمومی ، سرگیجه، بی حالی
تپش قلب و ضربان نامنظم قلب ،کاهش  اشتها ، کاهش  میل جنسی

درمان:

هدف برطرف کردن علائم، از بین بردن عوامل تشدید کننده و کنترل بیمارى قلبى زمینه‌اى است.

باید توجه داشت، درمان دارویی در بیماران دچار اختلال عملکرد بى‌علامت بطن چپ، لازم است و صرف بی علامت بودن ، دلیل عدم مصرف دارو نیست. عدم مصرف دارو در این بیماران موجب تسریع پیشرفت بیماری و تشدید نارسایی خواهد بود

اقدامات عمومى

رژیم غذایی را بطور جدی و مداوم رعایت کنید، مصرف نمک را محدود کنید. غذا را بدون نمک طبخ و نمک سر سفره را حذف کنید، از مصرف مایعات زیاد  بویژه پشت سر هم (مثلا صرف چند لیوان چای، آب و…  پشت سر هم ) بپرهیزید.

از مصرف داروهای متفرقه بویژه مسکن ها ( NSAIDها) اجتناب کنید(عموما ترکیبات استامینوفن با اجازه پزشک معالج بلامانع است)

بعلت عوارض شدید عفونت ها ، ترجیحا هر سال بیمار را علیه آنفلوانزا و پنومونى پنوموککى واکسینه کنید.

فعالیت بدنی متناسب شدت بیماری و مداوم ومنظم داشته باشید. از فعالیت های شدید و خسته کننده پرهیز کنید.

درمان دارویی:

مهارکننده‌هاى سیستم رنین – آنژیوتانسین مثل کاپتوپریل و انالاپریل و یا لوزارتان و والزارتان  و یا داروی جدید ساکوبیتریل+والزارتان :

در برخی از افراد در معرض احتمال بالای   نارسایی  قلبی در آینده   و در تمام بیماران مبتلا به اختلال عملکرد بى‌علامت بطن چپ  ونیز دچار نارسائى قلبى علامتدار  سیستولیک بطن چپ برای پیشگیری از تشدید و پیشرفت بیماری و نیز درمان علائم بیماری باید استفاده شود.

از چند سال قبل و با معرفی داروی ساکوبیتریل+والزارتان این گروه دار.یی بعنوان انتخاب اول درمان نارسایی قلب می باشد ولی بدلیل گران بودن ممکن است پزشک و بیمار تصمیم به استفاده از داروهای نسل قبلی را بگیرند. خوشبختانه این گروه دارویی از سال ۱۴۰۱ تولید ایران با قیمت مناسبی در دسترس بوده  ( با برند دارویی  آرترستان ARTRESTAN ) و بیماران زیادی از آن استفاده می کنند.

انتخاب دوم مهارکننده آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین ( مثل کاپتوپریل و انالاپریل  و لیزینوپریل) می باشند ولی گاهی بدلیل سرفه های شدید و غیر قابل تحمل یا شبانه مجبور به قطع دارو می شویم.

در صورت عدم تحمل مهارکننده آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین ( مثل کاپتوپریل و انالاپریل  و لیزینوپریل) ، مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین (Angiotensin Receptor Blocker)  ( مثل لوزارتان و والزارتان) تجویز می شود.

بتابلوکرها (مثل  کارودیلول Carvedilole  ، متوپرولول  Metoprolol   و بیزوپرولول Bisoprolol  و ….)

در تمام بیماران مبتلا به اختلال عملکرد بى‌علامت بطن چپ  ونیز دچار نارسائى قلبى علامتدار  سیستولیک بطن چپ  همزمان با مهارکننده‌هاى آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین  برای پیشگیری از تشدید و پیشرفت بیماری و نیز درمان علائم بیماری باید استفاده شود. در بیماران دچار نارسائى قلبى کلاس II-III به‌همراه مهارکننده‌هاى آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین و دیورتیک‌ها و دیگوکسین بکار می رود.  اما برخلاف مهارکننده‌هاى آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین بیماران در معرض  نارسایی  بطن چپ  بکار نمی رود.

بتابلوکرها  هم علائم را بهبود مى‌بخشد و هم طول عمر بیماران دچار نارسائى قلبى بدون علامت یا علامتدار  را افزایش مى‌دهند. این داروها با دوز کم شروع شده و به‌تدریج  در صورت تحمل بیمار افزایش مى‌یابند .

بلوک کننده ترشح آلدسترون ( مثل اسپیرونولاکتون و اپلرنون) :

موجب کاهش فیبروز قلبی می شوند ولی در نارسایی متوسط تا شدید کلیه بدلیل ریک افزایش کشنده پتاسیم منع دارند.

در صورت عدم تحمل این گروه داریی بدلیل افزایش پتاسیم یا نارسایی کلیه معمولا  ترکیب هیدرالازین به‌علاوه ایزوسوربید تجویز می شود.

داروهای مهار کننده سدیم -گلوکوز ( مثل امپاگلیفلوزین و داپاگلیفلوزین):

هر چند این داروها اول برای درمان دیابت معرفی شدند ولی بعدها بعنوان درمان استاندارد نارسایی قلبی شناخته شده و حتی در بیماران غیر دیابتی باید مصرف شود.

نکته مهم عدم افت قند خون در بیماران غیر  دیابتی با این داروها است و بیمار نیاز به کنترل قند خون و یا افزایش مصرف قند و … ندارد و نباید اصلا نگران این موضوع باشند.

دیورتیک‌ها

در بیمارانى که دچار اضافه حجم مایع هستند براى رسیدن به حجم نرمال و برطرف کردن ادم استفاده می شود. براى تنظیم دوزتوزین دوره ای  بیمار لازم است.

در موارد مقاومت نسبت به دیورتیک، دوز دارو را اضافه یا از ترکیب دو دیورتیک با هم استفاده میشود و یا بیمار بستری و دارو را ب‌طور وریدى تجویز می شود

دیژیتال یا دیگوکسین :

در بیماران دچار نارسائى سیستولى قلب علامتدار  که علائم  آنها با درمانهای قبلی بهبود نیافته یا در صورت وجود آریتمی  فیبریلاسیون دهلیزی همزمان،  به مهارکننده آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، بتابلوکرها  و دیورتیک‌ها اضافه مى‌شود.

برخلاف دو گروه اول دارویی ، دیگوکسین طول عمر بیماران نارسایی قلب را افزایش ندادن و همچنین در درمان نارسایی قلب  CHF ناشى از بیمارى پریکارد، کاردیومیوپاتى محدودکننده، یا تنگى میترال (مگر در صورت وجود فیریلاسیون دهلیزی) کاربرد ندارد. مصرف دیگوکسین در کاردیومیوپاتى هیپرتروفیک و بیماران دچار بلوک هدایت دهلیزى – بطنى ممنوع است. توجه داشته باشید که تمام بیماران فوق الذکر علائم بالینی تقریبا مشابه نارسایی قلب  CHF  دارند و مصرف  خودسرانه این دارو بدون تجویز پزشک بسیار خطرناک است. دوز دارو  به جنس بیمار ، سن، وزن و عملکرد کلیه و  Cr  بیمار بستگى دارد و با کمک آزمایش خون اندازه‌گیرى سطح دیگوکسین تنظیم مى‌شود. (بطور معمول از۰٫۲۵ روزانه تا ۰٫۱۲۵  یعنی نصف قرص یکروز درمیان  متفاوت است.  این دارو با برخی داروها تداخل اثر داشته و لازم است مقدار مصرف دارو را تغییر داد. مثلا وراپامیل، آمیودارون، بروپافنون و اسپیرونولاکتون  وکینیدین نیز سطح سدیم دیگوکسین را افزایش مى‌دهند بعلت نزدیکی سطح سرمی درمانی با سطح سرمی توکسیک دارو، مسمومیت با دیژیتال ممکن است بعلل مختلف از جمله مصرف بیش از اندازه  یا مصرف دارو همزمان از دو نوع بسته بندی تجویز شده در دو نوبت ویزیت که در بیماران مسن و بی سواد شایع است و همجنین  بعلت  تشدید نارسایی کلیه در زمینه نارسایی قلبی  اشاره کرد.نخستین نشانه‌هاى مسمومیت‌عبارت است از: علائم گوارشی مثل  بى‌اشتهائی، تهوع و استفراغ ، بی حالی و بیقراری و سپس خواب آلودگی و لتارژی. و علائم  قلبى شامل  آریتمی ها مثل اکستراسیستول‌هاب بطنى و تاکى‌کاردى  و فیبریلاسیون بطنی؛ تاکى‌کاردى دهلیزى به‌همراه بلوک؛ ایست سینوسى (Sinus Arrest)؛ بلوک سینوسى – دهلیزى و تمام درجات بلوک دهلیزى – بطنی، مى‌شود. مسمومیت مزمن با دیژیتال ممکن است باعث لاغرى (Cachexia)، ژنیکوماستی، ‘زرد’ بینى یا گیجى (Confusion) شود. با ظهور نخستین نشانه مسمومیتبا دیژیتال، دارو را قطع کنید و در اولین فرصت با پزشک خود مشورت کنیددر نارسائى قلبی متوسط با EF  کمتر از ۳۵-۳۰% برای پیشگیری از فیبروز قلبی (لاستیکی شدن قلب)  اسپیرونولاکتون تجویز می شود.

بار کارى قلب را کاهش دهید: کاهش فعالیت فیزیکی و پرهیز از فعالیت های جسمی سخت، دوره‌هائى از استراحت در بین فعالیت های روزمره کمک کننده است.

در بیماران بى‌حرکت از ترمبوز وریدهاى عمقى به‌وسیله تزریق هپارین  یا وارفارین پیشگیرى کنید.

احتباس مایع اضافى را کنترل کنید: محدود کردن نمک  (سدیم)  رژیم غذائى (حذف غذاهاى پرنمک، مانند چیپس سیب‌زمینی، سوپ یا غذاهای کنسروشده، گوشت یا ماهی  نمک سود، حذف  نمک در سر سفره به غذا)؛ در موارد CHF پیشرفته به رژیم سختیگرانه‌ترى (کمتر از ۲ گرم نمک در روز) نیاز است.

سایر روش های  درمان موارد پیشرفته :

تعبیه پیس میکر سه حفره ای ( معروف به باتری قلب !!) در برخی بیماران با عدم پاسخ به درمان  در حضور اختلال هدایتی بطنی مفید است.

بیماران دچار CHF که نسبت به درمان شدیداً مقاوم هستند و طول عمرشان کمتر از ۶ ماه تخمین زده مى‌شود و معیارهاى سختگیرانه لازم را دارند، ممکن است نامزد استفاده از قلب مصنوعی، پیوند قلب و پیوند سلولهای بنیادی جدیدترین روشهای درمانی هستند.

مطالب مرتبط:

• معاینه بیماران قلبی عروقی
• آترواسکلروز (تصلب شرایین)  چیست؟
• درد سینه (آنژین) //    پنج علت مهم و کشنده درد سینه
• سکته های قلبی (انفارکتوس میوکارد): علائم، تشخیص  و درمان به زبان علمی  // سکته قلبی به زبان ساده //  علت سکته (انفارکتوس ) قلبی
• نارسایی قلبی //    کاردیومیوپاتی ها //   کاردیومگالی یا بزرگ شدن قلب
• آنژیوگرافی، بالون زدن و تعبیه استنت. //   انواع استنت ، // عوارض آنژیوپلاستی درمان اینترونشنال (مداخله ای)
• بالون زدن و گذاشتن استنت  PCI  یا  جراحی باز بای پس قلب  CABG ‌کدام درمان ارجح است؟
• جراحی عروق کرونری قلبی (جراحی بای پس قلبی). ،  عوارض جراحی باز عروق  قلب
• آیا پس از تشخیص وجود تنگی شریان کرونری، همه تنگی‌ها باید تحت مداخله باز کردن با آنژیوگرافی قرار گیرد؟
• آشنایی با عوامل خطر بیماری قلبی
• قلب سالم
• علائم بیماریهای قلبی عروقی

• .

دکتر محمد رضا تابان  

فوق تخصص قلب و عروق